脑卒中患者下肢深静脉血栓抗凝、溶栓疗效分析

张 伟

郑州市第一人民医院介入科 郑州 450004

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）临床上并非少见，文献报道的尸检发现率为35%～52%［1－2］，经静脉造影证实有症状的DVT发病率为1．6%［3］。抗凝、溶栓是基本的药物治疗［4－5］，我院介入科在2007－07—2010－07对15例抗凝、溶栓禁忌的DVT患者进行治疗，并取得良好疗效，现报告并分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 15例单侧DVT患者，男7例，女8例，年龄28～76岁，平均67．4岁；所有患者最初症状均为住院期间出现下肢肿胀，其中左下肢9例，右下肢6例，起病时间2～7 d，平均3．8d；患者均有下肢肿胀、皮色变深、皮温增高等下肢深静脉阻塞的临床表现；所有患者均经彩色多普勒检查明确血栓范围及类型，其中中央型6例，混合型9例。15例患者中大面积脑梗死急性期、亚急性期9例，脑出血4例，剖腹产术后1例，颅脑外科术后1例，所有患者均属抗凝、溶栓禁忌。

1．2 治疗方法 所有患者均经左侧颈内静脉途径穿刺，穿刺成功后引入5F直头侧孔导管至下腔静脉腰4水平行高压造影，除1例左侧下肢深静脉血栓向下腔静脉内延伸2cm外，其余患者下腔静脉通畅；将下腔静脉滤器释放于肾静脉开口部下方3～4cm处，滤器均展开完全，无移位、倾斜，技术成功率为100%。患者返回病房后即可进行患肢按摩，护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平，在患者下肢不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧，然后双手有节律地做捏挤及放松运动，每一下肢平面捏挤3～5次，双手可边沿下肢周径作缓慢滑行，边实施按摩操作，尽量将整个周径都充分按摩一下，以小腿后部腓肠肌群及大腿部肌群为主。操作手法一定先要轻柔和缓，待整个下肢按摩2～3遍后，下肢疼痛感觉普遍减退时，逐步加重按摩力度，将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量淤血，向近心端推挤而促进其回流［6］。实施按摩时，一定要先从足部等远心端开始，由下至上叠瓦样操作，力度由轻到重。患者卧床时患肢抬高（高于心脏水平20～30cm）或使抬高的患肢与床面成30°角。下床活动时穿着三级高压型医用循序减压弹力袜，鼓励患者主动活动患侧膝关节及踝关节。

疗效判定：排除因脑血管病长期卧床引起的单侧肢体肌肉萎缩的基础上，以治疗前及治疗后2周两侧下肢周径差判断肢体肿胀减轻程度；根据患者的自主症状、肢体运动状况和复发情况以判定远期疗效。

1．3 统计学方法 数据处理由SPSS 11．0统计软件包完成。治疗前及治疗后2周两侧大小腿需径差采用均数±标准差（±s）表示，用配对样本的t检验分析，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

患肢肿胀于治疗开始后第2～3天开始明显消退，皮肤张力减低，第1周完全消退10例（66．7%），第2周完全消退13例（86．7%）。治疗前健侧和患侧大腿、小腿平均周径差分别为（5．73±2．89）cm、（6．41±1．97）cm，治疗后两侧大腿、小腿平均周径差分别为（1．89±1．21）cm、（2．71±1．65）cm。治疗前、后大小腿两侧患肢周径差值皆有显著差异（P＜0．01）。所有患肢未见症状性复发。本组无1例发生肺梗死等严重并发症。

3 讨论

DVT多见于产褥期妇女、中老年及卧床患者，其主要危害包括患肢高度肿痛和致命性肺栓塞，未经积极治疗者在患肢肿胀部分消退后即进入慢性期，绝大多数将遗留深静脉瓣膜功能不全的症状，包括患者肌肉泵功能和深静脉瓣膜完整性的不可逆受损［7］。所以在最大程度避免致命性肺栓塞、肺梗死的基础上尽早疏通受阻的下肢静脉、建立足以代偿功能的侧支循环，以保护静脉瓣的功能尽可能少受损。随着介入放射学的发展，插管接触性溶栓、球囊扩张、下腔静脉滤器置入等多种介入治疗的方式有效改善DVT的预后。

据报道美国每年因DVT和肺梗死的住院病人有30万～50万例，其中5万例病人因肺梗死死亡［7］。Mostbeck报道55%～60%的DVT可并发肺动脉栓塞，国内文献［1－2］报道也在45%～50%，其中4%～8%为致死性肺栓塞［3］。置入下腔静脉滤器手术操作简单、安全，其本身虽对DVT的治疗无任何作用，但可以有效截留血栓又能保持下腔静脉血流通畅，是一种有效预防致命性肺栓塞、肺梗死的装置［8－9］。

对于有严重出血风险的近期脑梗死、脑出血、颅脑及脊髓外科术后等患者，出现DVT往往使临床医生面临是否抗凝、溶栓、按摩、功能锻炼的矛盾选择，治疗棘手。关于抗凝、溶栓的禁忌问题再次不再赘述，从本组研究中可以看出，对于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者，在下腔静脉滤器置入的基础上积极地对患肢进行按摩、功能锻炼，对于受阻静脉的再通、侧支循环的建立有很大帮助。能自主活动但不能下床的病人，尽量自己活动下肢，特别是用力活动膝关节和踝关节，对于不能自主活动的患者由护理人员对患肢进行按摩，可以充分调动小腿肌肉泵或“第二心脏”的作用，能加速下肢静脉血的流动速度，提高静脉内压力，以促进血栓的崩解和脱落，并加快侧支循环的建立，以显著减轻下肢肿胀等症状；在治疗期间穿着弹力袜，可以用外部压力来抵消因深静脉堵塞所导致的静脉压力增高，促进静脉血回流，达到控制和延缓病情发展、改善局部皮肤营养不良、减轻水肿的目的。

本组病例中有14例系脑梗死、脑出血、颅脑外科术后患者，发病不超过2个月（0．5～1．4个月），其并发DVT的主要原因如下：（1）脑卒中患者卧床期间肢体缺乏主动或被动运动而使下肢血流速度减慢，血管内正常的层流状态被改变，血液中的有形成分特别是血小板更多地接近血管壁，极易形成血栓［10］。（2）脱水治疗造成机体水分大量丢失，促使血液呈高凝状态。（3）因长期输液对静脉血管有较强刺激的药物，可造成静脉壁受损，从而诱发DVT的发生，尤其在下肢进行静脉输液、输血时更易发生［12］。文献关于永久性滤器或临时性滤器的适应证［9，13］报道很多，我们认为对于抗凝、溶栓禁忌的DVT患者应常规放置下腔静脉滤器。

国内未见关于抗凝、溶栓禁忌的DVT治疗方面的报道，从本组病例的总结来看，此类患者先行下腔静脉滤器置入以最大程度避免血栓脱落的危害，对患肢进行科学的按摩、功能锻炼可以显著改善患者临床症状，方法简单，无不良反应，且降低了患者的住院费用。

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