重症有机磷中毒救治中的用药安全问题分析

严宝剑

急性有机磷中毒(AOPP)是常见的内科急症之一，死亡率高，由于重症有机磷中毒患者往往并发多器官及组织的损伤，导致救治短时间内多种药物联合或交替使用，而各种药物间的相互作用、配伍禁忌等因素又为安全用药增添了隐患［1］。如何在治疗过程中避免或降低药物之间的相互影响，使各类药物最大限度的发挥治疗作用，减少毒副反应，提高临床用药的安全性。笔者就临床实践从以下几个方面进行探讨。

1 导泻药的作用及使用方法

导泻可促进有机磷毒物的排泄，适用于口服中毒初期，对于接触中毒及口服中毒后期，则首选血液净化。常用的导泻剂有硫酸钠、硫酸镁、蓖麻油等，但有机磷中毒禁止使用蓖麻油等油类泻剂(因有机磷毒物易溶解在有机溶剂中，可增加其在胃、肠道内的吸收)，目前多选用盐类制剂，重症有机磷中毒最常用的为5%硫酸钠溶液，禁用硫酸镁(因镁离子可抑制中枢，加重有机磷中枢抑制，并加剧呼吸肌麻痹)。此外，还可选用甘露醇及中药泻剂(大黄)。由于大剂量阿托品的使用抑制了肠道蠕动，影响导泻效果，可同时使用温盐水作高位灌肠，并在灌肠液中加入活性炭吸附毒物［2］。

2 抗胆碱药物的作用机制及使用方法

抗胆碱药作用机制为与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，其代表药物为阿托品，阿托品对有机磷的外周作用有较强的解毒作用，可拮抗其M样作用，大剂量时也能拮抗有机磷所致的中枢神经系统症状如:中枢性呕吐、呼吸中枢抑制等，但阿托品不能改善N样症状，也不能使磷酰化胆碱酯酶复能。阿托品的应用原则为:尽早、足量、反复和维持，患者入院一旦确诊，应尽快建立静脉通道，推注足量阿托品。一般来说，轻度中毒首剂可推注2～4 mg，中度中毒5 mg左右，重度中毒可加至10～30 mg，每10分钟左右重复给药1次。根据患者瞳孔大小变化，可以判断中毒程度、阿托品用量及病情变化。重度中毒患者瞳孔针尖样大小，静脉推入阿托品后双瞳孔可逐渐扩大或扩大缓慢，如果阿托品用量不足或病情较重，则瞳孔扩大后很快又缩小，多提示病情危重，须加大药量。一般情况下阿托品剂量超过5 mg/次即可引起中毒，最小致死为80～130 mg/次，个别人仅50 mg，儿童约10 mg/次.在抢救重症有机磷中毒时为尽快达到“阿托品化”常反复用药极易中毒。故用药过程中必须严密观察患者用药后反应如瞳孔、意识、心率、脉搏、体温变化、皮肤出汗、排尿情况等。阿托品应先间断静脉注射，在短时间内达阿托品化后再微量泵持续静脉泵入，可以维持稳定的血药浓度，使患者达到稳定的阿托品化状态［3］。使用时应遵照说明书，禁止与尿碱化药(含镁或含钙的制酸剂、碳酸酐酶抑制药、碳酸氢钠、枸橼酸盐等)配伍使用，预防其导致的阿托品排泄延迟。

长托宁(盐酸戊乙奎醚)是一种新型抗胆碱药，其对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响。较阿托品相比，具有长效(半衰期约6～8 h)、抗CNS中毒症状的作用强、不良反应小、剂量容易掌握等优点［4］。首次用药需与氯解磷定合用，对抗由乙酰胆碱所致烟碱样症状，可大大减少复能剂用量，避免因大量使用复能剂所致的头晕、头痛、呕吐、呼吸抑制、中毒性肝病、心律失常等不良反应。目前广泛应用的复能剂氯解磷定和解磷定对大多数重度有机磷中毒疗效较好，但对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。乐果、氧化乐果、马拉硫磷、混合农药中毒的中间综合征发生率很高，过去用阿托品治疗但不甚理想，现应用阿托品联合长托宁治疗后，中间综合征发生率明显下降。

3 胆碱酯酶(AchE)复活药的作用机制及使用方法

AchE复活药是一类可将被有机磷酸酯类抑制的AchE恢复活性的药物。临床常用的有:碘解磷定和氢解磷定。它们在化学上属肟类，作用于被有机磷抑制的胆碱酯酶，使其重新恢复活性，从而解除烟碱样毒副作用。氯解磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲拌磷等中毒疗效好，但对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，更对乐果和马拉硫磷中毒无效。胆碱酯酶复活药对老化的胆碱酯酶无用，其临床应用的原则是早期、足量、重复、与抗胆碱药合并使用。复能剂首剂宜稀释后缓慢静脉注射或肌内给药，以使其很快达到最佳血药浓度(15 μg/ml)。复能剂在碱性溶液中易水解为氰化物。其中:①碘解磷定:水溶性低，水溶液不稳定，久置可释放出碘，其半衰期短，平均为0.8 h，不宜溶于大量液体中按常速滴注，临床上最佳给药方法是将碘解磷定溶于5%葡萄糖或生理盐水10～20 ml中静脉缓推(不少于10 min)或输液管小壶滴入。在应用前应询问过敏史，有过敏者不能使用碘解磷定。②氯解磷定:水溶性好，水溶液较稳定，可肌内或静脉给药，氯解磷定的半衰期为0.9 h，需静脉滴注时应调节适当滴速以保持血药浓度。两药都不能以碱性药物配伍混滴，也不能在其输液管中静推，以免产生氰化物。静脉推注时宜稀释后缓慢推，避免推注过快引起呼吸抑制作用。用药中应注意观察患者心率、呼吸、肌颤及意识状况，判断药物疗效及毒副作用的发生。

4 复合制剂的使用方法及注意点

这是一类将抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂混合一起使用的有机磷中毒解毒剂，我国军事科学院开发生产的解磷和苯克磷属于该类药物。临床常用的有解磷注射液(每支含阿托品3 mg，苯那辛3 mg，氯解磷400 mg)，可肌内注射或稀释后缓慢静脉注射。该类药物不能与碱性液体混滴，以防产生氯化物。使用中应严密观察病情变化，及时进行药物剂量或辅助用药的调整方可达到最佳临床效果。

5 防治多器官损伤药物的应用及注意点

在重症有机磷中毒的救治中，由于多器官损伤往往需使用普奈洛尔、地西泮、钙离子拮抗剂维拉帕米、H2受体阻断剂、质子泵等。给药中应注意观察病情变化，及时发现药物禁忌证。如患者表现中枢仰制、呼吸衰竭时不能用地西泮。注意药物间的配比禁忌证和相互作用关系，通过调整给药时间避免药物间相互作用发生的不良反应。

6 合理搭配液体减少体内乙酰胆碱(Ach)生成

由于葡萄糖的中间代谢产物丙酮氧化脱羧生成乙酰Co-A，乙酰 Co-A又生成Ach，所以医师应合理分配液体，将5%、10%的葡萄糖液与0.9%氯化钠、林格氏液交替使用，避免大剂量、长时间输注葡萄糖液，避免输注能量合剂、ATPCo-A等药物，以减少体内Ach的合成增多。特别当患者血胆碱酯酶很低时尤应注意。

7 建立专门静脉通路

抢救重症有机磷中毒患者应常规开两条静脉通路:一条专用于静脉推注给药，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖维持;另一条输入药物，并在输液瓶上标示清楚，可有效预防药物配伍差错。

［1］叶任高，陆再英.内科学.6版.北京:人民卫生出版社，2004:962-966.

［2］侯建花.活性炭联合大黄治疗重度有机磷中毒50例.中国中医急症，2011，20(6):997-998.

［3］严浩，蒋小燕.抢救重度有机磷农药中毒中联合持续微量泵静脉用药体会.北京医学，2010，32(4):307-309.

［4］张守法，郭海江.长托宁治疗有机磷农药中毒疗效观察.中国医药指南，2011，9(15):283-284.