气管腺样囊性癌行人工血管联合外支架重建长段气管2例

毛张凡 黄 杰 胡 浩 耿 庆

武汉大学人民医院胸外科，湖北武汉 430060

气管切除及重建手术风险大、难度高，是胸外科领域非常困难的课题。一般普遍认为气管切除长度不宜超过6 cm，如超过则因吻合口张力过大而不能直接吻合，需用气管替代物行气管重建[1]。我院尝试用聚四氟乙稀人工血管加钢丝外固定做支架重建长段气管，取得了较好的近期效果，且材料便宜，容易得到及自制，现将病例报道如下：

1 病例资料

病例 1：患者，男，42岁，因“胸闷、气促、伴胸前区疼痛2月余”入院。患者2个月前无明显诱因感呼吸困难，胸闷，走路稍快即大口喘气，休息后可缓解。在当地行胸部CT提示：气管右侧壁不规则肿块。为求进一步诊治，于2010年6月入我院。入院查体：可及吸气相哮鸣音，活动后明显加剧，无其他阳性体征。行纤维支气管镜提示声门下5cm处气管右侧壁可见一新生物，表面光滑，血管丰富且见明显搏动，新生物将管腔大部分堵塞，活检提示炎性组织。胸部CT加气管重建提示：气管右侧壁不规则肿块，大小4.3 cm×3.4 cm，表明凹凸不平，并向纵隔内生长，气管腔明显狭窄近2/3。心电图、肺功能及动脉血气均正常。其他术前检查均未见明显异常。

此例患者于2010年6月28日在全麻下行气管壁肿瘤切除+人工血管加外支架长段气管重建术。患者取左侧卧位，右侧后外侧切口第4 肋间进胸，术中探查见：肿瘤位于气管右侧壁，大小约5cm×4 cm，上端位于胸廓入口，下端至右主支气管起始处，阻塞大部分气管腔。肿瘤均与周围组织界限较清，完整切除肿瘤，保留对侧正常气管壁约1/4周径，切除长度达7 cm。用直径1.8 cm聚四氟乙稀人工血管，4-0 prolene线连续缝合于正常气管边缘，重建气管缺损部。然后将三根短钢丝弯成3/4 气管周长弧度，平行于气管环，间断固定于人工血管外表面，以防人工血管塌陷。膨肺试水，吻合口无漏气。最后用生物蛋白胶封闭重建气管处防止漏气。术毕常规放置胸管一根，止血关胸。术中顺利，术后返ICU。术毕给予抗炎、止血、雾化、支持对症治疗。当天顺利拔管，均可经口鼻正常呼吸并说话，听诊双肺无哮鸣音。术后出现右侧胸腔积液，经抽液后好转。术后10 d复查胸部CT加气管重建示气管通畅。术后病理提示为气管腺样囊性癌。术后2个月复查纤维支气管镜示：气管通畅，气管膜部代偿延长，吻合口处未见明显肉芽增生。复查肺功能正常。2个月后失访。

病例2：患者，男，34岁，因“活动后气促、喘息伴刺激性干咳3个月，加重1个月”入院。患者3个月前感活动后气促、喘息，伴心慌，休息后可好转，并伴有刺激性干咳，无发热等，平素无不适。在当地行胸片提示气管占位，位于气管右侧壁，阻塞气管约1/2。入院后查体：偶及哮鸣音，活动后明显，浅表淋巴结无肿大，余无异常。行纤维支气管镜提示，距声门下6 cm处可见一新生物突出管腔，血管丰富，取活检提示癌可疑。胸部CT气管重建提示，肿瘤位于气管右侧壁，大小约5.5cm×4.2 cm，呈分叶状，阻塞气管约1/2，下级靠近隆突。心电图、肺功能及动脉血气均正常。其余术前检查均未见明显异常。

此例患者于2012年3月12日在全麻下行气管壁肿瘤切除+人工血管加外支架长段气管重建术。切口选择右侧后外侧切口第4 肋间进胸。术中见：肿瘤位于气管右侧壁，大小为6 cm×4 cm，上极接近胸廓入口，下极至右主支气管起始部近隆突处，阻塞大部分气管腔。肿瘤与周围组织界不清，与上肺局部粘连。打开纵隔胸膜，游离出主气管，沿肿瘤边缘，正常气管处切开气管，尽量保留对侧正常气管管壁约1/3，与肺组织粘连部分用强生75 切缝器切除，完整切除肿瘤，切除气管长度约7 cm。用直径1.8 cm聚四氟乙稀人工血管，4-0 prolene线连续缝合于正常气管管壁，重建气管缺损部。然后将三根短钢丝弯成2/3 气管周长弧度，平行于气管环，间断固定于人工血管外表面，以防人工血管塌陷。膨肺试水无漏气，最后用生物蛋白胶封闭重建气管处防止漏气。术中顺利，术后返ICU，常规处理。术后引流量为400 mL/h，经止血，输冷沉淀、红细胞后，出血仍无好转，急诊开胸探查止血。沿原切口进胸，仔细检查气管重建部明显出血，再次用生物蛋白胶封闭。后发现肋间血管出血，予以缝扎后好转。术后第2 天拔除气管插管，患者可正常说话及进食，听诊无哮鸣音。术后10 d复查胸部CT加气管重建示气管通畅。术后病检提示为气管腺样囊性癌。术后2个月复查纤维支气管镜示：气管通畅，气管膜部代偿延长，吻合口处可见少量肉芽增生，但管腔无狭窄。复查肺功能正常。目前该病例在继续随访中。

2 讨论

原发气管肿瘤的发病率不高，约占整个呼吸系统肿瘤的1%。气管腺样囊性癌是一种低度恶性肿瘤，起源于黏膜腺体或黏膜下腺体，是气管恶性肿瘤的第二常见形式，仅次于鳞状细胞癌，约占气管原发肿瘤的1/3[2-3]。该病生长缓慢，易沿气管蔓延生长，并侵及周围器官和组织，或是呈结节状、息肉样突出管腔，患者最常见症状为呼吸道阻塞症状。当肿瘤阻塞气管腔小于1/3 时可无症状，大于1/2 时可有症状，当大于3/4 时将出现阻塞症状。本文2例患者肿瘤阻塞气管均介于1/2～3/4 之间，故静息时均无呼吸困难，均为活动后出现，其中1例伴喘鸣，查体除偶及哮鸣音外，均无其他阳性体征。手术是气管腺样囊性癌的首选治疗方法，但由于腺样囊性癌容易沿气管壁浸润，故手术切缘阳性较多见。此2例患者CT显示外侵并不明显，肿瘤可手术切除，其中1例术中发现与肺组织有粘连，肿瘤病变较长，为保证切缘肿瘤阴性，故切除气管较长，切除后无法行气管端端吻合，术前手术方案主要考虑如何进行肿瘤切除后的气管重建。聚四氟乙稀人工血管组织相容性好，经常用于心血管重建中，容易得到，故用其重建切除气管的侧壁可减少组织间不相容性，减少吻合口狭窄的发生。但人工血管较软，在呼吸时，容易发生侧壁塌陷，引起气道狭窄，因此，笔者在其外用钢丝缝制外支架固定，起支撑作用。同时笔者尽量保留对侧正常气管，从而保留此段气管的生理功能，利于术后排痰及气管扩张。手术结果表明，人工血管与气管吻合后肉芽增生较少，不会因此阻塞气道，钢丝自制的外支架起到了良好的支撑作用，无气道塌陷的发生，在吸气及活动后亦无呼吸困难。腺样囊性癌对放疗敏感，对化疗不敏感，完整的手术切除为其首选治疗方案，如切缘肿瘤残瘤或无法完全切除可考虑术后放疗[4-5]。由于此2例患者术后气管切缘肿瘤残留均为阴性，故不行放疗，可考虑行化疗。

长段气管切除后的重建一直是困扰外科界的难题。目前重建气管的方法主要有：同种异体气管移植、自体组织或主支气管移植、人工气管假体移植和组织工程气管[6]。但在动物实验阶段或有限的临床应用中，手术成功率、术后并发症发生率等均存在较大差异，不能满足临床应用的需要。同种异体气管移植始终未能较好地解决移植物缺血、软骨坏死、免疫排斥等基本问题。自体组织修复取材有小肠、皮肤、肌肉、食管、肋软骨、主动脉等，主要优点是无排斥反应、取材方便、容易存活，但自体组织因取材与气管本身解剖结构相距甚远，多局限在动物实验阶段，少有临床应用，且手术复杂，技术要求高，不利于推广[7]。组织工程气管是目前研究热点，是气管外科的未来发展方向。组织工程再造软骨实验的成功为体外构建组织工程气管的研究奠定了新的基础[8]，但还有大量的技术难题尚待解决，离临床应用尚有时日[9]。人工气管假体是目前应用较多的气管替代物，其种类较多，但存在感染、气管床慢性溃疡、吻合口瘘、吻合口肉芽组织过度生长、吻合口狭窄、工气管假体内壁上皮细胞生长困难等问题[10-11]。如何在人工气管腔内引入具有调节细胞生长代谢作用的生长因子、粘连蛋白等促进黏膜上皮爬行、再生是人工气管完善应用的重点。因此，适用于临床的理想的人工气管假体仍在不断探索中。

理想的气管替代物应具以下六大特征[1]：①管腔密封不漏气；②易弯曲成形，并具有一定的硬度和柔韧性，能承受周围组织的挤压，在呼吸时不致塌陷变形且能耐受颈部向各方向活动而不移位；③良好的组织相容性，能与宿主组织紧密结合；④炎症反应最小，无致癌性；⑤内壁光滑，防止成纤维细胞和细菌的侵入，有利于气管黏膜上皮的生长；⑥有良好的血运，易于愈合，抗感染能力强，管腔内有纤毛上皮覆盖，能助于痰液排出。但现有的人工气管假体很难完全符合以上所有条件。当前面临的问题主要有吻合口狭窄、漏气、感染等问题。

目前人工气管材料的应用选择包括硅、钛金属网、涤纶、碳纤维复合材料、聚酯聚丙烯复合材料等，大量的动物实验研究和极少量的临床应用报道结果差异大，结论不一。但几乎所有的人工气管置换都存在着吻合口狭窄、人工气管内壁内皮化不全、感染等缺点，故长期生产率较低。本研究采用的人工血管加外支架重建气管，有如下优点：①聚四氟乙烯人工血管组织相容性好，且容易得到；②尽量保留部分气管侧壁，保留气管纤毛运动，利于排痰；③保留了膜部，使气管保持一定弹性，并可代偿性延伸；④用钢丝固定于人工血管外表面，可以起到防止人工血管塌陷的作用，保持气道通畅；⑤生物蛋白胶封闭重建气管，可防止漏气；⑥应用方便，操作简单，利用推广。应用本方法随访2个月的纤维支气管镜示：未见明显的肉芽增生，管腔光滑通畅，膜部代偿扩展，疗效确切。但其远期效果还有待进一步观察。

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