腹腔镜胆囊切除术60例治疗体会

姚贵文

腹腔镜胆囊切除术60例治疗体会

姚贵文

目的探讨腹腔镜胆囊切除术手术技巧及并发症预防。方法对2009年6月至2011年12月间行腹腔腹胆囊切除术患者60例临床资料进行分析。结果所有均痊愈出院，平均住院6d。结论腹腔镜胆囊切除术，腹壁遗留的瘢痕小，是胆囊疾病的首选治疗方法。

腹腔镜;胆囊切除

腹腔镜胆囊切除术是近年发展较快的手术方法，如胆囊造瘘术、急诊胆囊切除术和胆总管探查取石术等［1］。有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，大多数胆囊切除均可选择腹腔镜手术。选取临床2009年6月至2011年12月间行腹腔腹胆囊切除术患者60例手术方法进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，其中男40例，女20例;年龄24～82岁，平均60例;结石伴慢性胆囊炎42例、结石伴急性胆囊炎4例、急性化脓性胆囊炎5例、胆囊息肉9例。病程2个月～10年。手术时间为16～80min，平均手术时间31min;术后住院2～8d，平均3.2d。

1.2麻醉与体位 采用全身麻醉，但若有肺部合并症，也可选用硬膜外阻滞麻醉。采用仰卧位，偶而采用截石位。头高足低不超过30°，左侧卧位不超过20°。仰卧位时，术者站于患者左侧，持镜者站于左下方，助手站于患者右侧，器械护士站于右下方。截石位时，术者站于患者两腿之间，其余手术人员位置同仰卧位。

1.3 手术步骤 仰卧位，皮肤消毒范围和铺巾方法与开腹手术大致相同，脐上或下缘10mm皮肤切口，用开放入路的方法入腹后置穿刺套管或用布巾钳提起切口两侧，气腹针穿刺入腹，在确定气腹针进入腹腔内后，连接气腹机向腹腔内注入CO2气体，建立人工气腹，压力通常控制在1.6～1.9kPa(12～14mm Hg)。气腹完成后拔去气腹针，用穿刺器穿刺脐缘处建立第一孔作为腹腔镜的观察孔，在电视引导下，根据腹内脏器的情况及术者操作经验、配备器械等可选择三孔、四孔或微型切口的方法植入其他穿刺器，调整手术床至头高足低位约30°，同时向左侧倾斜15°～20°，从剑突下及肋缘下两个操作孔植入器械进行操作，先用器械协助探查腹腔，了解大网膜、盆腔、胃、脾及肝脏等脏器的表面情况，先从Calot三角后侧始切开浆膜，再转向前侧进行分离解剖，用可吸收夹或三枚钛夹钳闭胆囊管远近端，二枚位于靠胆总管侧0.5cm的胆囊管上，一枚在胆囊颈附近，剪断胆囊管，也可用结扎线进行镜下胆囊管结扎。分离结扎胆囊动脉，在靠胆囊颈部分离胆囊动脉较为安全，用分离钳解剖出胆囊动脉后于其近端可以使用钛夹钳闭，用电凝钩或剪刀切断动脉，也可用超声刀或双极电凝直接离断。在切断了胆囊管及胆囊动脉后，Calot三角已呈敞开状，这时可用抓钳提起胆囊管或胆囊颈部翻向上外侧，使胆囊保持一定张力，然后先将胆囊前后缘浆膜用电凝钩或电凝剪剪开，充分地显露胆囊与肝床间间隙及其中的纤维结缔组织，沿此间隙用电凝钩将胆囊分离下来，如遇有条索状组织进入胆囊，应使用钛夹钳闭，防止因迷走胆管或小血管造成术后胆瘘或出血。

2 结果

所有均痊愈出院，平均住院6d。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)是一安全、微创、痛苦小、恢复快、美容的手术，其并发症的发生率是在可接受之列。而且这些并发症多发生在早期病例，随着技术的熟练、经验的积累，许多并发症是可以避免的。认清胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后再断胆囊管。在三管关系难辨的情况下，在准备钳闭胆囊管前不要过度牵拉胆囊，以免将胆总管拉成与胆囊管成同一直线，误把胆总管进行结扎切断，术中不过度牵拉胆囊还可避免造成胆囊动脉撕裂性出血及胆总管的撕裂伤［2］。紧靠胆囊壶腹解剖并处理胆囊管，不向胆总管方向过分分离;在结石嵌顿胆囊管或胆囊管过短时，在准备钳闭胆囊管前不要过度牵拉胆囊，以免将胆总管拉成与胆囊管成同一直线，误把胆总管进行结扎切断，术中不过度牵拉胆囊还可避免造成胆囊动脉撕裂性出血及胆总管的撕裂伤。避免盲目止血误伤胆管;必要时及时中转开腹手术。手术过程中始终保持肝脏的边缘与电视机的横框平行，这样，胆囊处于正常的解剖位置。钩状电刀每次插入的深度以能看到钩体为度，每次切断的组织不宜太多，在稍稍上提的情况下切割。这样，不但切割快，而且电凝效果好，还可避免切破胆囊。如胆囊内压力过高，可先行胆囊穿刺减压，这样有利于嵌顿结石的松动，如结石仍不可能推动，则在结石表面靠胆囊侧纵形切开胆囊管，取出结石并用钛夹封闭胆囊管远近端。此时应在胆囊窝处放置引流管。在胆囊床上的电凝止血则可稍大些。电剪既可夹住电凝止血，又可钝性分离，还可锐性切割。但一通电，剪刀就变钝，故以少用为好。

腹腔镜之所以能很快普及的一个原因是开腹胆囊切除的技巧可以应用到LC。要训练腹腔镜外科医师，LC时的客观评分系统是一个好的考核办法。将每一技巧给予一定的正分值，对错误操作，如胆囊破裂胆汁和结石流出，或损伤胆管、血管，给一定的错误分值，最后的总分作为客观评价术者的技能水平。为了发展腹腔镜外科，我们还必须保持开放的头脑，将科学技术的进步融会到LC手术方法中。

［1］吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2003.570.

［2］邹声泉.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，2002，339.

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