肠内营养剂的合理应用

樊新星，孙 山

(成都大学附属医院药剂科，四川 成都 610081)

肠内营养(enteral nutrition，EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质，及其他各种营养素的营养支持方式。最早的肠内营养制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。1974年肠内营养制剂在北京应用于临床，并取得良好效果。随着近年对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。因此，较胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理，给药方便、费用低廉外，更有维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。以下对肠内营养剂的合理应用进行概述。

1 分类

2009年版的《中国国家处方集》中将肠内营养制剂按氮源分为3大类，即氨基酸型、短肽型(前两类也称为要素型，elemental type)、整蛋白型(也称为非要素型non－elemental type)。前两类制剂以蛋白水解物为氮源，经少量消化过程便可吸收;最后一类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，口感较好，适合口服，亦可管饲，适用于胃肠功能较好的患者。按临床用途可分为普通型(基本型)和疾病适用型，其中普通型是指各种营养成分全面、均衡的营养制剂(如维沃、百普力、能全素);疾病适用型则主要针对不同的疾病，如肝脏疾病、癌症、糖尿病患者等。此外，尚有组件型(module)制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链(LCT)/中长链脂肪(MCT)制剂组件、维生素制剂组件和ω－3脂肪酸组件等。

2 成分及适应证[1-2]

2.1 氨基酸型

这类营养剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激。商品名制剂有肠内营养粉AA(维沃)，每袋80 g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%，脂肪为2.5%(脂肪0.8 g，亚油酸 0.6 g)，碳水化合物为 82.2%(61.7 g 为麦芽糖糊精、食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。在体内完全吸收，粪便排出量很少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128∶1;脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。适用于消化道通畅而不能正常进食、合并中－重度营养不足的患者;但更侧重于消化道仅有部分功能者，如消化道手术后吻合口瘘(咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等);胰腺炎的恢复期;短肠综合征的患者(小肠的长度短于60 cm);炎性肠道疾患如克罗恩病等。

2.2 短肽型(包括乳剂、混悬液、粉剂)

本类营养剂所含的蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。此类制剂商品名有肠内营养混悬液(百普力)以及粉剂类型(百普素)等。除以上特点外，此类营养药不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。这类药物几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者，如胰腺炎、肠道炎性疾病、放射性肠炎和化疗、肠瘘、短肠综合征、艾滋病病毒感染等;也可作为营养不足患者的手术前后喂养及肠道准备，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

2.3 整蛋白型(乳剂、混悬液、粉剂)

这类营养剂进入胃肠道后可刺激消化腺体的分泌，帮助消化和吸收，主要分为两类。

平衡型普通整蛋白肠内营养:肠内营养制剂TP常见的商品名有安素、肠内营养乳剂TP(瑞素)等。该型制剂进入胃肠道后，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油(如瑞素)，更有利于脂肪的代谢吸收;有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1 mL提供1.3 ～1.5 kcal的能量，如肠内营养乳剂(TP －HE，瑞高)，肠内营养混悬液(TPF，能全力1.5 kcal/ml)。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能，如肠内营养乳剂(TPF－D，瑞代)、能全力、瑞先等。这类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后;咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难;意识丧失的患者和/或接受机械通气的患者;以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤患者;神经性畏食等。

疾病适用型整蛋白肠内营养:糖尿病型肠内营养制剂，如肠内营养乳剂(TPF－D，瑞代)，不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者;肿瘤适用型肠内营养乳剂(TPF－T)，如瑞能;烧伤等高代谢患者，需摄入高蛋白、高能量，而液体入量受限，如瑞高、瑞先;免疫增强型肠内营养，如茚沛，适用于手术后患者;肝脏疾病患者适用型肠内营养制剂，如立适康支链氨基酸型，可纠正负氮平衡，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复，防止肝性脑病发生及病情进一步加重，提高生活质量，改善生命预后，防止腹水加重;肺病型肠内营养混悬液，适用于慢性阻塞性肺疾病患者，如益菲佳Pulmocare，此类制剂脂肪含量较高，糖类含量很低，以降低CO2产生;肾病用复方α－酮酸类似物，如开同等;先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂，如酪氨酸血症患者，可给予要素制剂Formula LPT等，其中不含酪氨酸和苯丙氨酸。

3 合理应用

根据中华医学会肠外肠内营养学分会的指南推荐，肠内营养是首选的营养支持方法。当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养剂支持治疗，以预防营养不足，并对疾病的康复具有一定的帮助。

选择肠内营养剂时应考虑以下因素:患者年龄、胃肠道功能、脂肪吸收状况、糖的耐受情况、患者自身的疾病情况。如对肝病、肾病、肺疾病的患者，应选用相应的组件式肠内营养，以避免出现代谢并发症。对于手术患者，专家认为标准的整蛋白配方适合大部分患者的肠内营养支持，Meta分析表明，因肿瘤接受颈部大手术(喉切除术、咽部分切除术)患者、腹部肿瘤大手术(食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)患者，在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸、ω－3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养，可减少术后并发症并缩短住院时间[3－5]，但对于有全身感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加[6]。

使用时应注意以下几点，以保证用药安全:应按患者体重和营养状况计算日给药剂量，并严密监测，保证提供合理的热量和营养物质配比，避免营养过剩和不足及电解质紊乱;预防鼻饲管堵塞，经胃灌注者采取半卧位，避免误吸;注意药物浓度和给药速度，浓度应从低到高，速度应从慢到快;注意营养液的温度，应在室温至37℃之间，粉剂不得用50℃以上的热水配制;开启后的肠内营养乳剂2～10℃下保存不宜超过24 h，混悬液或粉剂在开启或溶解后4℃以下保存不宜超过24 h;长期应用肠内营养剂可致凝血酶原作用时间延长，可给予维生素K预防[7]。

同时也应严格掌握肠内营养的禁忌证，不能用于完全性肠梗阻、严重的短肠综合征或高排量的瘘，半乳糖血症患者及严重腹腔内感染，小肠广泛切除后的1个月内、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性腹泻、急性重症胰腺炎急性期、休克患者等，并且严格禁忌静脉内输入肠内营养剂。在临床使用过程中，应严格掌握每一种肠内营养制剂的适应证和禁忌证，以促进合理使用。

[1]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集·化学药品与生物制品卷[M].北京:人民军医出版社，2010:631－636.

[2]吴园涛，孙恢礼，蔡冰娜，等.我国肠内营养制剂临床应用进展与评价[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(10):724.

[3]Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al.Preperative oral arginine and n－3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host respones and outcome after colorectalresection for cancer[J].Surgery，2002，132(5):805 －814.

[4]Braga M，Gianotti L，Nespoli L，et al.Nurtitional approach in malnourished surgiacl patients:a prospective ramdomized study[J].Arch Surg，2002，137(2):174 － 180.

[5]Ginaotti L，Braga M，Nespoli L，et al.A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized dict in patients with gastrointestinal cancer[J].Gastroenterology，2002，122(7):1 763－1 770.

[6]江 华，蒋朱明，罗 斌，等.免疫肠内营养用于临床营养支持的证据:中英文文献的系统评价[J].中国医学科学院学报，2002，24(3):552－558.

[7]曹 玉，郑永红，李 飞，等.肠内营养的临床应用进展[J].江苏药学与临床研究，2006，14(1):46 －48.