老年患者胆囊切除术的诊治与临床分析

程 铮 虞长春

安徽省望江县医院外科，安徽望江 216200

老年患者胆囊切除术的诊治与临床分析

程 铮 虞长春

安徽省望江县医院外科，安徽望江 216200

目的 探讨不同情况下老年人胆囊疾病的治疗方法。 方法 回顾性分析2010年1月～2011年12月本院收治的131例60岁以上老年胆囊疾病患者的临床资料，对不同情况下采用的个体化治疗方法进行比较。 结果131例患者中，腹腔镜胆囊切除（LC）27例，直接开腹（OC）103例，B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTCD）1例。治愈129例，好转2例。结论 对胆囊疾病老年患者，术前应全面掌握全身情况，认真分析胆囊的局部条件及病变性质，采用个体化治疗，可达到安全、微创治疗效果。胆囊疾患外科治疗必须完善围手术期处理，尽量避免急诊手术，减少并发症发生。

老年人；胆囊疾患；并发症；围术期

随着我国生活条件提高，医疗条件改善，人均寿命的延长，老年人的数量逐渐增加，随着人口老年化的趋势，发现近年来胆囊疾病发病呈增加趋势[1]，胆囊良性疾病是老年人的常见病和多发病之一，胆囊切除术是主要治疗方法。老年人因器官功能减退、免疫力低下、往往合并心、肺、肝、肾等多种疾病，使得老年性胆石症患者病情发展迅速，死亡率较年轻人高[2]。本科2010年1月～2011年12月共手术治疗823例胆石症患者，其中60岁以上131例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组131例患者，男性29例，女性102例。年龄60～83岁，平均66.02岁。病史1 d～21年。胆囊结石伴急慢性胆囊炎118例（其中有右上腹疼痛、压痛及局限性腹膜炎体征者16例，伴发热23例），化脓性胆囊炎伴胆管炎8例，胆囊息肉样变3例。术前合并心血管疾病74例，合并呼吸系统疾病29例，合并糖尿病34例，合并肝硬化、门脉高压17例，其他合并症11例。

1.2 手术方法

131 例患者中，急诊手术16例；择期手术114例，其中含姑息性胆囊癌切除术1例；B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTCD）1例。急诊手术和择期手术130例中，开腹胆囊切除术103例；腹腔镜胆囊切除（LC）27例。急诊胆囊切除因颈部结石嵌顿或颈部水肿较重，三胆管无法分辨，行逆行胆囊切除术。择期手术均采用顺逆结合方法行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除（LC）采用三孔法行胆囊切除。B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTCD）是在B超引导下采用腔静脉穿刺导管经皮经肝胆囊穿刺引流。

2 结果

全部患者治愈129例，好转2例，无死亡病例。治愈标准为胆囊已完全切除，随访半年以上症状消失。好转2例中，1例行姑息性胆囊癌切除术，术后3个月仍有上腹饱胀不适。另1例在B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流后合并胆囊结石，术后仍有上腹隐痛不适，但症状较前明显减轻。并发切口感染5例，其中脂肪液化3例，切口裂开2例，分别为血糖未控制到9 mmol/L以下1例，低蛋白血症1例，均经二次缝合、对症治疗后治愈；肺部感染8例（6例为急诊）；应激性溃疡1例（为急诊手术）；泌尿系感染6例；急性尿潴留6例（3 例为急诊）。

3 讨论

由于老年人的病理生理特点，老年人胆石症的诊断治疗具有一定特殊性。

3.1 老年人胆石症的特点

3.1.1 老年人的解剖、病理、生理因素 （1）病情复杂：患有多种老年病情况下，患者发生胆道疾病，初期症状容易被疏忽，一旦急性发作，症状进展迅速，病情恶化快。（2）老年人动脉硬化，胆绞痛时易引起胆囊或胆管壁缺血，导致胆囊胆道坏疽穿孔，而周围组织炎症水肿也消退缓慢。（3）老年人胆石症易并发胆道感染，中毒性休克发生率高。（4）老年人特别是男性患者，经常伴有脂肪肝，右肝叶萎缩，左肝叶肥大，使胆囊胆管移位，即使病情严重，其腹部体征也不明显，而表现类似于右下肺炎或胸膜炎。（5）老年人多病史长，胆囊周围炎症粘连严重。（6）年龄越大，合并症越多越严重，甚至几种合并症同时存在，因而易致误诊[3]。（7）手术风险大，病死率高。

3.1.2 老年人胆道疾病并发症多 由于老年人除胆道疾病外常伴随其他疾病，年龄越大伴随病越多，而且有时伴随病对患者的健康危害更大，则并发症越多。其中心脑血管疾病最多，其次为呼吸道疾病、肝肾功能不全、糖尿病[4]。合并心脑血管疾病的患者主要是冠心病与高血压，在术中、术后脑血管意外的情况亦有发生。心肌梗死的并发症较多，术前3～6个月发生心肌梗死，则在术中再次发生心肌梗死者占30%左右。老年人呼吸功能也逐年下降，上腹部手术后，膈肌、胸腹部肌肉运动受限、切开疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等都能限制患者术后肺通气功能，增加肺部并发症发生。有报道称老年人第一秒肺活量下降，最大呼吸量可下降50%[5]。老年人不少为隐性糖尿病，术后易发生切口愈合延迟或切口裂开。

3.2 治疗时机和方法

全面掌握全身情况，重视合并症的治疗。术前病情评估包括胆道疾病的性质、部位与严重程度；通过各项检查充分了解重要的脏器的功能状态，判断患者如肝、肾、心、肺功能；患者年龄、营养状况、动脉血气及电解质变化伴随的疾病及其严重程度，对于择期手术，应充分改善患者的一般状况和重要脏器功能，治疗伴随疾病，从而保证胆道疾病手术的安全，降低手术并发症。高血压者经正规治疗，术前控制血压在150/100 mm Hg以下，降压药用至手术当天。以免停药后血压反跳激发心血管意外。糖尿病患者术前控制血糖在8.3 mmol/L以下。

正确把握手术时机是提高老年人胆囊炎治愈率的关键[6]，决定老年人对手术创伤反应的不是其实际年龄而是其生理年龄，然而年龄毕竟对机体的状况有影响，由于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏死、穿孔，术前合并症及手术耐受性差等特点，笔者对于B超提示胆囊大、胆囊颈部结石者，右上腹明显压痛，但局限于胆囊区，而无肌紧张等腹膜炎表现者，可先行保守治疗，若症状好转，再择期手术。在上述保守治疗过程中，体温增高，脉率加快，腹痛加剧，范围扩大或腹肌紧张甚至延及全腹，应立即急诊手术。脉率加快常较体温反应炎症程度的改变更为敏感。患者在发病1周左右来诊，虽可触及肿大，但压痛局限，无明显肌紧张，体温38℃以下，炎症局限、病情趋于稳定或好转者可继续保守治疗，以后择期手术。胆囊结石并慢性胆囊炎或萎缩性胆囊炎应择期手术。反复发作的胆囊结石胆囊炎则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时进行急诊手术，增加手术风险。尽管老年人主要脏器功能呈减退趋势，有时甚至出现主要脏器功能不全，但腹腔镜胆囊切除术不应成为老年人的禁忌证。但要重视气腹对老年性肺功能障碍者的影响，尽量将气腹压力控制在12 mm Hg以下，建立气腹应缓慢，超过0.5 h可过度换气数次，以防二氧化碳蓄积和高碳酸血症[7]。术后持续给氧3～6 h，以促使体内CO2排出。

B超显示胆囊萎缩，胆囊腔内没有或有少量液性暗区，颈部结石嵌顿，胆总管增粗，有黄疸病史，合并有急性胰腺炎表现，影像及生化检查怀疑胆囊癌者行LC困难，宜直接开腹探查。

对于合并严重器官功能不全的高龄高危患者，如行急诊胆囊切除术，手术死亡率及术后并发症高，即使行胆囊造瘘术，病死率也高达5%～20%，笔者在局麻、B超引导下采用PTGD治疗该类患者，获得成功，穿刺引流后胆囊得到有效减压，腹痛等症状很快缓解，全身炎症反应明显消退。胆囊造瘘术现今已较少，但对病情危重的急诊病例仍不失为一种有效而合理的处理措施。它不但手术简单、创伤小，较在危重情况下强行切除胆囊的手术死亡率明显降低，前者为5.4%～18%，后者为46%～50%[8]。B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTCD）现在较胆囊造瘘术采用多。

总之，老年人胆囊炎、胆石症的发生宜积极手术治疗，但手术方法和范围应该是保守的。对老年人胆囊炎胆石症急性发作时，应采取早期手术而不要延迟至患者的全身情况已受到明显影响和出现明显生理紊乱时才手术，同时要依据患者的耐受情况来决定手术范围与方式，这样可避免严重并发症的发生，患者高龄并非手术禁忌。

[1]王志文.老年急性胆囊炎外科治疗临床分析[J].中国社区医师：医学专业，2010，12（36）：73.

[2]牛卫平.70岁以上老人胆结石102例外科治疗分析[J].临床军医杂志，2005，33（4）：450-451.

[3]潘仁红.178例老年胆石症手术治疗体会[J].中国现代手术学杂志2007，11（3）：177-178.

[4]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998：315.

[5]王昆山.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎手术治疗[J].中国当代医药，2010，17（5）：135.

[6]孙峰霞，习怀斌，王莉.1032例老年患者胆囊切除术诊治与分析[J].内蒙古中医药，2010，29（15）：7-8.

[7]靳根峰.老年人胆囊疾患91例治疗体会[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：260-261.

[8]高喜阁.老年胆囊炎及胆石症外科诊治体会（附72例报告）[J].医学信息：手术学分册，2008，21（5）：454-456.

The diagnosis and treatment of elderly patients with cystic resection with experience

CHENG ZhengYU Changchun
Surgery Department of Wangjiang County Hospital in Anhui Province,Wangjiang 216200,China

ObjectiveTo explore the treatment of old gallbladder disease under different conditions.Methods The clinical material of 131 cases of 60 years or older patients with gallbladder disease in our hospital from January 2010 to December 2012 was analyzed retrospectively,individual therapy methods in different conditions were compared.Results Among 131 cases,27 cases were given laparoscopic cystic resection(LC),103 cases were given direct open resection(OC),B ultrasonic guided percutaneous drainage by liver biopsy gallbladder(PTCD)in 1 case.And 129 cases were cured,2 cases improved obviously.Conclusion We should grasp the whole preoperative condition of elderly patients with gallbladder disease,careful analyze the local conditions and gallbladder lesion properties,and give the individual therapy,then we can achieve safety,minimally invasive treatment effect.Gallbladder disease surgical treatment must perfect the perioperative management,try to avoid emergency surgery,reduce the complications.

Old people;Gallbladder diseases;Complication;Perioperative period

R657.4

B

1674-4721（2012）06（a）-0177-02

2012-04-16 本文编辑：魏玉坡）