慢性硬膜下血肿76例诊断及治疗分析

王向阳 李 强 任建伟

1）郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450004 2）郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450004

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见疾病，位于硬脑膜和蛛网膜之间，具有完整包膜的血肿。我科2002-06—2010-12收治CSDH 患者76例，现将诊断和治疗结合文献做一总结，报告如下，以提高慢性硬膜下血肿（CSDH）的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者76例，男58例，女18例；年龄25～85岁，平均62.5岁；有明确头部外伤史65例，受伤至确诊时间1～8个月；无明确外伤史的11例。临床表现：不同程度头痛60例，头晕20例，昏迷4例，反应迟钝、记忆力减退32例，失语及大小便失禁10例，不同程度偏瘫35例，视乳头水肿16例，锥体束征阳性10例，血肿覆盖3个脑叶（额、颞、顶）者60例，少数延及枕部，双侧血肿10例。其CT 表现可分为：低密度8例，等密度55例（5例经核磁共振确诊），混杂密度10例，高密度3例。血肿包膜钙化5例，血肿内部表现为分隔、钙化者2例。

1.2 治疗方法 对头颅CT 显示血肿为低密度、等密度和混杂密度且无新鲜出血者行钻单孔冲洗引流术；对头颅CT显示血肿包膜钙化、血肿内部有分隔、钙化及混杂密度近期有新鲜出血者均行骨瓣开颅血肿清除术。35例在局麻下行钻孔冲洗引流术，25 例在全麻下行钻孔冲洗引流术。根据CT 或MRI片定位，切口位置一般在顶结节附近，视血肿情况可靠前或靠颞下部，颅骨钻孔后骨蜡止血，“＋”切开硬膜及血肿外包膜，即有陈旧性积血流出，将硅胶引流管置于血肿腔的不同方向，用生理盐水反复冲洗，直至引流管颜色变淡，血肿腔注满生理盐水，引流管置入血肿腔的前下方，引流管接无菌引流袋。骨瓣开颅血肿清除术16例均在全麻插管下进行，切开硬膜及血肿壁外膜后，清除血肿腔内容物，部分内容物为泥沙样或坚固凝血块，将粘连到硬膜上的血肿外膜逐步分离切除，然后小心将血肿脏层包膜剥除。术后取头低位以利残余液体流出，适当增加输液量及改善脑微循环，注意观察引流液的颜色及引流量，拔管前复查CT，一般引流3～5d后拔除引流管。

2 结果

行钻孔冲洗流术者拔除引流管前复查CT 示血肿完全消失者32例，随访无复发，拔管前存在少量硬膜下血肿、硬膜下积液者28例，随访1a示血肿或积液完全消失者22例，复发6例。骨瓣开颅清除血肿术16 例均为一次性手术治愈。全部病例症状完全消失73例（96%），轻度头痛、头晕者3例（4%），为钻孔引流术后病人。

3 讨论

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见疾病之一，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［1］。目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，少数患者原因不明，多数学者认为CSDH 好发于老年男性，其发生绝大多数都有轻微头部外伤史，随着患者年龄的增长及出现脑萎缩，硬膜与脑皮层之间空隙增宽，脑血管脆性增加，当额部或枕部受外力时脑组织在颅腔内移动度大，容易撕破桥静脉和皮质与硬脑膜间小交通动脉致出血，使血液缓慢积聚于蛛网膜与硬脑膜间逐步形成CSDH；实验研究表明，血肿内侧包膜为胶原纤维，外侧包膜含有大量毛细血管网，具有异常的通透性，可出现漏血现象。另外血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时有脱颗粒现象，从而释放大量纤维蛋白溶解酶原，被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发持续性慢性出血［2］。CSDH 的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的［3］。另外，患者凝血机制异常，颅压降低、静脉张力增高等因素，均可促进CSDH 的逐步扩大。

慢性硬膜下血肿一旦确诊，应尽早手术，预后大多良好。钻孔引流术为广泛采取的手术方式，手术简单，损伤小，操作时间短，需用生理盐水反复冲洗血肿腔，将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解物尽可能地冲洗掉，然后进行引流（慢性硬膜下血肿的微创治疗），可以恢复硬脑膜下腔的正常止血机制，这是防止血肿复发的关键。技术要领在于：（1）钻颅位置选择血肿最厚的部位，易于术中置管冲洗；（2）钻颅位置应保持为术中头位最高点，可减少气体进入颅内；（3）多方向反复冲洗，特别是将血凝块冲洗排出，能有效防止复发；（4）术毕时应将血肿腔注满生理盐水，可以防止气颅的发生。而对于CT 血肿包膜钙化、血肿内部表现为分隔、钙化者和混杂密度有新鲜出血者，或钻孔术中如发现硬膜下腔血凝块较多不易冲洗者，骨瓣开颅清除血肿术是首选手术方法。骨瓣开颅清除血肿术能彻底清除血肿，并剥除血肿脏层包膜，防止术后复发。

但此两种手术方案，都有可能产生一些并发症，如术后颅内出血、硬膜下积液、气颅、颅内感染、血肿复发等［4］，本组1例术后病人出现昏迷，行头颅CT 检查示提示硬膜下血肿，经开颅手术清除血肿后治愈出院。1例术后出现失语、偏瘫，复查头颅CT 示脑挫裂伤，经保守治疗后逐渐好转出院。因此，我们要不断提高手术操作技巧，术后注意观察病情，减少并发症的发生。

［1］Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation inchronic subdural haematomas a mechanism for haemato-ma enlargement［J］.Acta Neurochir（Wien），1998，140（2）：161-166.

［2］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336-338.

［3］杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬脑膜下血肿318例［J］.中华创伤杂志，2000，16（8）：475-477.

［4］周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会［J］.中华神经外科杂志，1998，14（5）：315-316.