原发性脑干损伤56例救治体会

孔令常 邢东风 苏玉林

1）郑州市中医院神经外科 郑州 450007 2）河南电力医院外二科 郑州 450000

原发性脑干损伤是一种严重的、特殊的颅脑损伤，救治困难，病死率极高，至今仍在50%～70%［1］。本文收集我院与河南电力医院56例该类患者的临床资料，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男33例，女22例；年龄3～79岁，平均29.5岁；致伤原因：交通事故伤32例，摔伤11例，坠落伤8例，打击伤3例，其他伤2例。

1.2临床表现本组伤后即不同程度昏迷。GCS评分：3～5分23例，6～8分21例，8～13分12例。瞳孔改变52例，中枢性高热45例，病理性呼吸41例，去大脑强直35例，锥体束征阳性48例，交叉性瘫27例。头颅CT扫描合并颅内血肿及脑挫裂伤45例，合并骨折、肺损伤、腹腔脏器损伤等20例。

1.3治疗对合并伤、有手术指征者采取手术清除血肿、双侧大骨瓣减压、内减压、脑室外引流、胸腔闭式引流等治疗；对单纯脑干损伤、无手术指征及术后患者采取积极生命支持、合理选择药物等综合性治疗。

2 结果

恢复正常11例（19.6%），生活自理或留有轻残14例（25.0%），重残或植物生存状态12例（21.4%），死亡19例（33.9%）。

3 讨论

原发性脑干损伤可由直接暴力或间接暴力造成，病理改变为挫伤伴灶性出血及水肿。伤后持续昏迷，有瞳孔及眼球位置改变，高热和病理呼吸及血压等生命体征改变；有四肢体征或去脑强直发作；CT与MRI检查证实为脑干出血、水肿，并除外继发性脑干损伤者。该病的病死率极高，如抢救治疗措施不力极易造成死亡或低劣的生活质量［2－3］。本组病死率为34.0%。综合性基础治疗是阻断脑干伤后继发性脑损害过程，减轻及防止脑损伤的发生和发展，保护神经细胞及其功能恢复，从而提高原发性脑干伤的救治率。综合基础治疗包括：（1）迅速建立静脉通路，维持血压稳定；确保呼吸道通畅，早期行气管切开，防止误吸及舌根后坠；呼吸机应用，血气分析，保证脑组织供氧。（2）对合并伤有手术指征者积极采取手术清除血肿、双侧大骨瓣减压、内减压、脑室外引流、胸腔闭式引流等；对部分患者行小脑幕游离缘切开减压，可减轻对脑干挤压。（3）控制中枢性高热及抽搐，早期进行冬眠低温疗法、降低脑耗氧量、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制内源性有害物质释放、减少脑细胞蛋白的破坏、缩小或减轻梗死范围。原发脑干伤患者多有频繁四肢抽搐，轻微刺激可造成角弓反张，反复抽搐可加重脑缺氧。人工冬眠加物理降温，可使全身代谢降低，每天可使用2～3个全量，必要时可联用巴比妥类药物，改善脑干血供及氧供。（4）加强对症治疗，预防肺部感染、消化道溃疡、电解质紊乱等各种并发症，积极预防霉菌感染。控制液体量入出，加强能量供给。个体化药物治疗包括：（1）类固醇激素应用：甲基波尼松龙冲击或氢化考地松维持静滴。力求通过血－中枢神经系统屏障抑制脉管源性水肿，增强血供，稳定细胞，抑制垂体内啡肽释放，发挥抗炎作用［4］。（2）神经节苷脂应用：可促进脑干损伤后功能恢复，减小继发性损伤。（3）钙离子拮抗剂应用：如尼莫地平联合应用血管加压素减少损伤介导的血管痉挛，改善脑干血供。（4）鸦片拮抗剂纳洛酮应用：减少继发神经系统损伤。（5）抗氧化和自由基清除剂类药物维生素E、别嘌呤醇及渗透性利尿药甘露醇等，对保护脑干有益。（6）神经营养因子和神经干细胞应用：可促进神经纤维再生和结构重建。

在原发性脑干损伤的治疗上，基础性治疗方案和选择个体化药物的联合应用取得良好疗效，如纳洛酮联合亚低温治疗等［5］。而对于神经系统营养或保护药物的应用及其在神经功能反应方面的监测，仍有待医疗技术进步的支持和临床资料的积累。

［1］王忠诚，罗世祺，周定标，主编 .神经外科学［M］.湖北：科学技术出版社，1998：326.

［2］江基尧，朱诚 .现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：271.

［3］Shibata Y，Matsumura A，Meguro K.Differentiation of mechanism and prognosis of traumatic brain stem lesions detected by magnetic resonance imaging in the acute stage［J］.Clin Neurol Neurosurg，2000，102 （3）：124.

［4］Heary RF，Vaccaro AR，Mesa JJ，et al.Steroids and gunshot wounds to the spine［J］.Neurosurgery，1997，41：576－584.

［5］邓元央，黄海能，张高炼，等 .纳洛酮联合亚低温综合治疗原发性脑干损伤的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：14－16.