重型颅脑损伤86例早期诊断和临床治疗分析

祖向阳 张 峥 王玉峰 张永森 刘 辉 赵家鹏 刘鹏宇 杨卫泷 邢俊领

新乡医学院第三附属医院神经外科 新乡 453000

重型颅脑损伤是一种外科常见病，一般病情危重，病死率极高，达30%～40%，导致死亡的原因主要为颅内高压、脑缺血及脑水肿。如何降低病死率，减少伤残率是亟待解决的问题。笔者总结分析我院重型颅脑损伤患者86例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005-01-2010-12我院救治重型颅脑损伤患者86例。入选标准：3≤GCS≤8。男52例，女34例；年龄17～68 岁，平均36.2 岁；既往无癫、脑部肿瘤等病史。受伤原因：交通肇事伤36例，高空坠落伤25例，打击伤15例，其他伤10例。

1.2 临床表现 86例均出现不同程度的颅内压增高；双侧瞳孔散大、无光反应16例，单侧瞳孔放大45例；32例危重患者合并呼吸障碍和血压下降等症状；头部CT 扫描显示：硬膜外血肿15例，硬膜下血肿合并多发性脑挫裂伤10例，脑内血肿36例，原发性脑干损伤18例，弥漫性轴索损伤7例。合并肺部挫裂伤13例，腹部脏器损伤15例，四肢、脊柱骨折21例，颌面部骨折25例。

1.3 治疗方法 所有重型颅脑损伤患者均为急诊入院，入院后迅速对病人伤势状况作出判断，采取吸氧、气管内插管，输血、输液等抢救措施维持患者的生命体征。通过急诊CT及其他必要的辅助检查，会同相关科室专家及时准确诊断并明确治疗方案。对具备手术指征患者及时行手术治疗，需要保守治疗的患者给予降颅内压、止血、神经细胞营养剂、激素等综合治疗。

1.3.1 手术治疗：要求30 min内做好术前准备，特殊情况时为争取救治时间允许不刷手直接带两层手套手术。采取全身麻醉，手术方式主要为颅脑清创术，清除血肿、破碎脑组织；去骨瓣减压、外伤性脑积水分流术及凹陷性骨折整复术等。术后常规给予抗感染、降低颅内压、止血、维持酸碱平衡等综合治疗措施。

1.3.2 非手术治疗：即药物治疗，采用甘露醇与呋塞米交替脱水降低颅内压力，减少脑组织受压，必要时配合使用糖皮质激素，降低炎症反应，减少脑水肿；及时补充水分维持体内水、电解质平衡；采用化学和物理方法降温，对于存在高热、去脑强直发作的颅脑损伤患者，可采取冬眠低温治疗，及时纠正水、电解质紊乱，营养支持治疗，积极预防和治疗并发症，注重患者的康复训练。

2 结果

经过治疗按照GCS计分评定恢复良好19例（22.1%），中残16例（18.6%），重 残14 例（16.3%），植 物 生 存 状 态7例（8.1%），死 亡30 例（34.9%）。本 组 资 料 中 手 术 治 疗46例（53.5%），死亡19例，病死率为41.3%；非手术治疗40例（46.5%），死亡11例，病死率27.5%

3 讨论

加强院前诊治对降低病死率具有重要意义［1］，院前救治可有效避免患者发生早期低血压、低血氧、高碳酸血症对脑细胞的损伤，为入院后抢救做准备。院前诊治主要包括以下几个方面：（1）注意体位，保持患者侧卧位，以免造成唾液、气管内分泌物误吸窒息或舌根后坠导致气道阻塞；（2）保持呼吸道通畅，及时清除气道内污物并吸氧，必要时气管切开；（3）有效止血，及时补血、输液，保证水、电解质平衡，维持患者生命体征［2］；（4）随时与医院和相关科室医生联系，减少中转环节，为抢救病人争取时间。

重度颅脑损伤的治疗以手术治疗为主，及时合理的手术方式是降低病死率、提高患者预后的关键［3］。重度颅脑损伤多存在颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝等症状，应及时开颅清除血肿，去骨瓣减压，以缓解颅内高压及脑干受压。近年来大骨瓣减压术在临床得到广泛应用，并已有研究发现标准大骨瓣手术能明显降低重型颅脑损伤患者的病死率，其优势在于：（1）充分减压：骨窗范围大，有利于缓冲颅内高压，避免因骨窗较小造成术后脑膨出，脑组织嵌顿、坏死情况的发生。（2）有效清除血肿：骨窗位置低，充分清除血肿及破损的脑组织，止血可靠，必要时切除挫伤的额极和颞极；同时可解除侧裂区的直接压迫，改善侧裂血管的供血和静脉回流障碍，促进脑部血液循环，减轻脑水肿的症状；（3）减少继发损伤：去除骨瓣减压后，易使颞叶钩回疝自行复位，脑组织向骨窗膨出，脑脊液回流通畅，防止急性脑膨出［4］，有效保护脑组织，解除脑疝对脑干的压迫。

目前对于重型颅脑损伤应用糖皮质激素尚存争议，国外研究认为糖皮质激素并不能改善重型颅脑损伤病人的预后，主要原因在于一般重型颅脑损伤患者机体免疫力会降低，使用激素会加重病情，并且激素会造成凝血功能障碍，加重脑部的出血，因此对于颅脑损伤患者来说，要具体问题具体分析，应根据临床经验和患者自身状况，合理应用糖皮质激素，剂量最好为全身治疗的半量或2／3，同时遵循早期、早撤的原则，不可大量或长期滥用激素。

［1］江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS 3分特重型颅脑伤病人救治经验［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：7-9.

［2］夏永勤，徐如祥，王向宇.亚低温对重型颅脑损伤后循环动力学的影响［J］.中华创伤杂志，2000，16（10）：603-606.

［3］李小东，陈礼刚，李定君.68例急性重度颅脑损伤的救治体会［J］.泸州医学院学报，2009，32（6）：642-643.

［4］黄万振，刘超.重型颅脑损伤80例救治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（4）：89-90.