《伤寒杂病论》中咳嗽证治规律探析

黄伟， 王雪峰

“咳”亦称咳嗽，是肺系疾病的常见症状，有时也作为病名出现。《伤寒杂病论》中尚记载有“咳唾”“咳烦”“咳逆”“咳喘”“咳满”“时咳”等不同称谓。汉代以前咳与咳嗽意义相同。金·刘河间《素问病机气宜保命集》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为痰也。”咳之论始于《内经》，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”不仅指出咳的病位，且五脏六腑功能失调累及于肺，均可出现咳。后世对咳的阐述多有发挥。《景岳全书·咳嗽篇》云：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，二曰内伤，而尽之矣。”说明外感六淫邪气、脏腑内伤，累及于肺，肺失宣降，肺气上逆，则发生咳。然对咳病因、病机、证治的系统论述，则首见于《伤寒杂病论》，其中治咳之方剂乃众方之祖，至今，仍为治咳之有效良方［1］。笔者对《伤寒杂病论》中论及咳的相关条文进行分析、考证，依据病因病机、证候表现、出现频次分为饮咳、热咳、虚咳，总结其证治规律如下。

1 饮咳

寒饮郁肺，或外有寒邪，内有水饮；或水饮郁久化热；或痰浊内盛；或脾虚水饮内停，遏阻肺气；肺失宣肃，出现咳嗽的证候。

1.1 寒饮咳嗽 寒饮郁肺，肺失清肃，肺气上逆，发为咳嗽。《金匮要略》［2］“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“冲气即低而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”

1.2 痰浊壅肺 《金匮要略》云“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”痰浊内盛，壅塞于肺，肺气不利，发为咳嗽。

1.3 风寒挟饮热 《金匮要略》中“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”从脉象论述咳嗽的证治，推测其病机为外有风寒，内有饮邪挟热，肺气上逆，发为咳嗽［3］。

1.4 脾虚饮停 《金匮要略》云“脉沉者，泽漆汤主之。”脉沉主里，主水，其病机为脾虚运化失健，水饮内停，肺气上逆作咳［3］。

1.5 饮热郁肺 因外感风寒，水饮内作，水饮挟热邪上逆犯肺，肺气胀满而咳嗽。《金匮要略》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”

1.6 外寒里饮 《伤寒论》［4］40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”因外感风寒，内挟水饮，寒饮上搏于肺，肺失宣肃，肺气上逆作咳。

1.7 寒饮挟热 《金匮要略》云“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”内有饮邪郁热，又外感风寒，以致风寒束肺，水饮犯肺，肺气上逆而咳。

2 热咳

郁热闭肺，腐败成脓，或阳气内郁；或正邪交争，少火被郁；或热邪上亢，波及于肺；以致肺气受损，宣降失司，出现咳嗽的证候。

2.1 肺痈咳嗽 肺痈是由于感受风热毒邪所致，病情发展分为表证期，酿脓期，排脓期三个阶段。以咳嗽，胸痛，吐脓痰腥臭为主症。《金匮要略》“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”风热犯肺，肺气不利，痰浊塞肺，肺失肃降，肺气上逆，发为咳嗽。

2.2 阳郁咳嗽 《伤寒论》318条“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”咳嗽是少阴阳气内郁，不能外达［5］，出现四逆的或然症之一。

2.3 少阳咳嗽 《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴。或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”咳嗽乃少阳病之或然症，因太阳病邪传少阳，或外邪直袭少阳，正邪交争于半表半里，少火被郁，火邪上窜及肺；或影响三焦的水道通调；以致肺失肃降，肺气上逆而咳。

2.4 阳明咳嗽 《伤寒论》197条“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”阳明病病初，由表传半表半里，呕而咳即少阳病，还没到阳明病大热汗出的时候，所以无汗。手足厥不是寒厥，是热厥。由于有热，而且热往上攻，所以必苦头痛。假设不咳不呕，手足不厥，既无少阳病而热又不甚，头就不痛［6］。198条“阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。”阳明病恶热而不恶寒，头眩与不恶寒在一起，就是热象，热攻冲上头，则头眩。由于热邪上亢波及肺则咳，又热又咳，嗓子因咳而伤，故痛［6］。

3 虚咳

因肺气虚弱或其他脏腑虚损，功能失调，累及于肺，肺失宜肃出现咳嗽的证候。

3.1 虚寒咳嗽 《伤寒论》316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴病日久不愈，邪气深入，殃及于肾，肾阳日衰，阳虚寒盛，水泛为咳。

3.2 虚热咳嗽 《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”少阴病阴虚有热，兼水气内停，水热互结，上犯于肺，肺失肃降，肺气上逆，发为咳嗽之证。《金匮要略》“火气上逆，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”呕吐频作，或发汗太过，或消渴，小便利数，或大便难，攻下太过等，致肺胃津液耗伤，阴虚火旺，虚热灼肺金，肺失肃降，肺气上逆，发为咳嗽。

4 讨论

《伤寒论》中论及咳的条文分别见于辨太阳、阳明、少阴病脉证并治篇。《金匮要略》在《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》和《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对咳嗽进行了专题论述。但肺痿、肺痈、咳嗽上气三者病位均在肺，共有咳嗽症状；痰饮咳嗽病中重点论述痰饮，咳嗽也不过是痰饮病的一个症状。《金匮要略》中胸痹典型证“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”是因上焦阳虚，胸阳不振，中焦饮停，阴寒内盛，阴邪乘虚上居阳位，致胸背之气痹而不通，累及肺气，宣肃失司，肺气上逆，发为咳嗽之证。咳也是其临床表现，故未作详细分析。

咳嗽作为儿童时期肺系疾病最常见的症状，可见于上呼吸道感染、气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病的病程中。按其发病原因，可分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽多因感受风寒、风热，或挟湿、挟燥，一般起病较急，病程较短；若挟湿挟燥则病程亦较长。内伤咳嗽则多由肺脏虚弱或他脏之病，累及于肺而咳，一般病程较长，反复发作。小儿由于具有脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足的生理病理特点，更易出现咳、喘等肺系症状；且为稚阴稚阳之体，不耐克伐，临床辨证，遣方用药更应审慎中病［7］。

《伤寒杂病论》组方严谨，用药精当，用于儿科临床咳嗽证治，疗效卓著。如小青龙汤，不仅可用于治疗风寒束表，肺气不宣的急性支气管炎；还可改善寒痰伏肺，痰阻气闭儿童哮喘的临床症状。但仲景总是在辨明病机的基础上，提出相应的治法并提当用何方，所以治疗中应谨守病机；由于方有常而病无常，要使方病相应，还必须进行有原则的加减［7］。脾为后天之本，小儿的生长发育、疾病的恢复全赖脾胃健运生化，肺脾又为母子之脏，在咳嗽的证治中更要重视顾护脾胃，切勿使之损伤。

［1］ 黄江荣.《伤寒杂病论》咳喘的证治规律［D］.湖北中医学院，2005.

［2］ 何任，何若苹.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［3］ 艾华，谭素娟.实用金匮要略［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1983：50.

［4］ 钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［5］ 孟达，寇辉.从《伤寒论》谈咳嗽治从少阳［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（2）：75－76.

［6］ 胡希恕.胡希恕伤寒论讲座［M］.北京：学苑出版社，2008：328－329.

［7］ 潘月丽.《伤寒论》方儿科应用体会［J］.山东中医杂志，2006，25（7）：459－460.