复杂断指再植的临床体会

刘 华朱 哲

1.吉林省镇赉县人民医院骨科，吉林镇赉 137300；2.解放军107医院骨科，山东烟台 264000

复杂断指再植的临床体会

刘 华1朱 哲2

1.吉林省镇赉县人民医院骨科，吉林镇赉 137300；2.解放军107医院骨科，山东烟台 264000

目的探讨复杂断指再植的特点和临床效果。 方法对再植指清创后，应用顺行、逆行法进行再植108例，共125指。 结果125指中成活104指，术后成活率为83.2%，其中有6指部分成活，经皮瓣修复等手术治疗后顺利成活。其中84指经6～17个月随访，按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准：优25指，良32指，优良率为67.8%。 结论对于复杂性再植采用积极的综合合理的治疗，能够获得良好的疗效。

断指；再植；显微外科手术；治疗结果

复杂伤断指多为手指受严重暴力损伤所致，常见为挤压伤、绞轧、撕脱伤、砸伤等。临床处理困难。笔者2008年7月～2011年1月共收治此类损伤125指，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者108例125指，其中，男68例，女40例，年龄15～50岁。伤因：为压砸伤89指，绞伤及撕脱伤36指。再植指别：拇指20指，食指34指，中指33指，环指21指，小指17指。伤指均为完全离断。断指缺血时间为1～12 h。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后。清创，常规用肥皂水去污，1∶10安尔碘液刷洗浸泡30 min，依次从浅入深清创断指残端创面和离断指，先在肉眼下清创，然后再在显微镜下行卷地毯式清创。并初步确定再植的方法。术中大部分采用顺行再植，小部分采用逆行再植即：固定指骨→缝合屈肌腱→吻合指神经→吻合指动脉→缝合指掌侧皮肤缝合伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤的顺序进行[1]。适当缩短指骨，当指体短缩大于1.5 cm，应行节段植骨。采用Kessler法缝合肌腱，对于肌腱缺损进行肌腱移植，肌腱撕脱采用临指肌腱移位进行修复。对于血管缺损病例采用前臂血管移植，部分病例采用静脉动脉化进行修复[2]。若为多段断指，先在无血状态下将远断离平面再植，然后依次与近段再植。对于皮肤软组织缺损，采用指动脉皮瓣或者掌背动脉皮瓣等进行修复。

1.3 术后治疗及功能康复措施

术后应用抗凝、抗感染、解痉挛药物治疗，局部保暖。观察患指血运情况。本组采用了田万成等[3]提出的术中术后一体化系列功能康复措施。

2 结果

本组患者108例125指，断指再植成活率为83.2%，术后断指再植成功104指，其中6指部分坏死，经再次手术后成活。坏死21指，其中7例出现部分皮肤软组织坏死，患者拒绝进一步治疗，给予截指。其中67例84指得到6～17个月随访，再植指有良好的外形及功能，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[4]，综合评定：84指，优25指，占29.8%；良 32指，占 38.1%；可 17指，占 20.2%；差 10指，占11.9%；总优良率达67.8%。

3 讨论

3.1 复杂性离断的特点

复杂性离断多由于机器压砸或者旋转暴力导致，致伤的暴力程度重，组织损伤及污染程度重。笔者认为只要断指远端指体结构相对完整，有再植的条件，再植成活后有一定功能，均适应再植手术。特点：（1）由于皮肤、血管神经、肌腱等均有不同形式的损伤；断面不整齐，甚至有多个断面；这种损伤的复杂程度需要正确判断各种组织的活性，增加了清创的难度。（2）由于组织损伤严重、广泛，各组织多有缺损，无法直接修复，需要缩短指骨。大部分病例需要借助于血管、神经、肌腱、皮瓣转位或移植以及桥接等进行修复再植。（3）复杂再植术后反应重。尤其近、中节离断及缺血时间长为明显，术后出现血管危象的比例高，部分病例出现反复的顽固的血管危象，容易导致再植指的坏死。部分病例出现较重的肿胀，肿胀的组织压迫静脉造成回流障碍，往往造成局部组织的坏死甚至出现感染。

3.2 手术的注意事项

（1）彻底的清创是断指成活的关键。高质量的清创，能够减少术后血管危象，感染，减少血栓形成，对提高再植成功率很有帮助。我们通常采用镜下卷地毯式清创。对于损伤重及污染组织，绝不能姑息保留。（2）复杂断指的血管损伤范围较大，而且血管可为多个平面损伤，因此需要仔细探查，对于血管损伤程度判断对手术成败至关重要，需要高质量的血管吻合。如血管有缎带征、红线征、袖套征，说明血管有损伤，在显微镜下彻底清除，至动脉喷血良好。血管吻合需要使内膜外翻，并且内膜光滑，避免反复缝合，不宜过多剥离吻合口血管外膜。不健康血管清除后，往往造成血管缺损，不应在高张力下吻合，多需要进行血管移植或采用邻指动、静脉转位等方法进行修复。术中应尽可能多吻合静脉，有利于再植指成活。

3.3 撕脱性离断

撕脱性离断是手指离断伤中最严重的一种，临床上有两种表现形式：拇指旋转撕脱性损伤及拇指脱套性损伤。由于各种组织对旋转暴力的抵抗能力不同，血管神经、肌腱以及皮肤等损伤平面不同，血管神经均有不同程度的缺损，增加了再植的难度。（1）指动脉的修复：部分经过缩短骨质后可以直接缝合，对于无法直接缝合的病例，采用前臂浅静脉倒置桥接指动脉，或者远侧利用分叉修复两侧指动脉。（2）静脉的修复：由于静脉的口径不同，断裂的平面不同，小静脉多于皮缘断裂；口径较大的静脉多从远、近端撕脱，因此寻找静脉时，应仔细寻找断裂的平面，尽可能多地修复静脉。（3）神经的修复：指神经通常撕脱较长，可能无法找到近端或者远端，从而给修复带来困难。术中可以将指背神经移位修复指神经，或者将邻指神经分出一束移位修复。如神经从远端指尖撕脱，可将神经固定于解剖位置上。（4）骨及关节的修复：术中尽量保留骨的长度。如关节受损，可采用利用掌板重建指间关节或者关节移植等，尽量保留关节的功能。

3.4 多指及多段离断

多指及多段离断为复杂性再植中常见的类型。一般为暴力程度及污染程度重。由于组织损伤程度较重，应谨慎选择手术治疗的适应证。特别是注意原则上指体尚完整的节段，应行原位或移位再植。对于缺损较多的节段，应放弃再植。注意术中再植计划，尽量减少断指缺血时间。对于中间桥接段，尤其要注意血管缝合的质量，同时尽可能多地吻合血管。

3.5 术后血管危象的预防与处理

复杂性离断由于伤情较重，手术复杂。术后血管危象出现率较高，程度较重，部分病例反复出现血管痉挛，影响再植成功率。尽管血管危象发生与众多因素有关，但在临床上，只要仔细观察和针对具体情况采取具体措施进行治疗，多能获得成功[5]。据报道：再植术后血管危象一般发生于术后24～48 h，术后48 h出现的动脉危象，大多为血栓所致，术后48 h出现的危象，多为痉挛引起[5-6]。但随着显微外科技术熟练程度的增加，我们发现复杂再植术中经动脉危象出现以痉挛为主，而且多发生于术后12～48 h内，部分再植指反复出现血管痉挛。出现的原因多是与创伤、疼痛的因素和情绪紧张有关，因此术后需要密切观察患指血运，积极处理。防治措施：（1）术中注意血管吻合质量；（2）手术应在麻醉效果充分的无痛条件下进行，术后采用不同途径给予镇痛，无痛情况下也可以一定程度地缓解患者精神紧张，可以预防血管危象的发生；（3）术前及术后注意对患者心理的疏导，必要时应用镇静治疗。

3.6 术后肿胀的预防和处理

术后部分再植指出现肿胀，尤其以自近节离断的再植指和缺血时间长的再植指，并且多发生于术后24～48 h。由于再植指的肿胀，压迫静脉，导致静脉回流受限；并且造成部分组织的缺血甚至坏死。因此对于复杂性再植术中及术后均应注意预防并处理术后肿胀的发生。（1）术中碾挫的皮肤判断其活力；对于损伤较重皮肤软组织不应姑息，同时尽量清除创面内的脂肪组织。（2）伤口缝合时，注意避免张力过大，手背侧可以采用多个皮肤减张小切口。（3）尽量多缝合静脉，尤其是掌侧静脉的缝合，在手指肿胀情况下可以显著起到减轻肿胀的作用。（4）术后给予应用甘露醇等药物控制再植指的肿胀。

[1]潘希贵，田万成，卢全忠，等.指尖脱套性断指再植[J].中华手外科杂志，1998，14（4）：207-208.

[2]江起庭，方小飞，秦祖峰，等.静脉动脉化再植全拇指完全离断成功1例报告[J].实用手外科杂志，1999，13（3）：135.

[3]田万成，卢全中，范钦平，等.断指再植一体化系列功能康复[J].中华显微外科杂志，1995，18（3）：173-175.

[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[5]刘晓芳.断指再植术后发生血管危象的原因及处理对策[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：274-276.

[6]周玉虎.复杂断指（肢）再植的临床经验与体会[J].临床医药实践，2011，20（2）：121-123.

Clinical experiences of complicated severed finger replantation

LIU Hua1ZHU Zhe2
1.The Orthopedics Department,People's Hospital of Zhenlai County in Jilin Province,Zhenlai 137300,China;2.The Orthopedics Department,the People's Liberation Army 107 Hospital,Shandong Province,Yantai 264000,China

Objective To investigate the characteristics and clinical effect of complicated replantation.Methods One hundred and twenty-five amputated parts on 108 cases of patients were replanted by progressive or regressive methods after debridement.Results One hundred and four fingers in 125 fingers survived,so the postoperative survival rate was 83.2%.Thereinto,6 fingers partially survived,but then those fingers survived smoothly after surgical treatment of skin flaps repair.84 fingers among them were treated by 6-17 months follow-up,according to the trial standard functional evaluation issued by Hand Surgery Association of Chinese Medical Association,25 fingers were excellent,32 fingers were good,the excellent-good rate was 67.8%.Conclusion The complicated replantation can get good efficacy after positive comprehensive reasonable treatment.

Severed finger;Replantation;Microsurgery;Treatment outcome

R658.1

B

1674-4721（2012）11（c）-0169-02

2012-08-23 本文编辑：郭静娟）