上颌窦恶性肿瘤误诊原因及对策研究

尹光山 窦乐花

山东省临朐县人民医院，山东 临朐 262600

上颌窦恶性肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤，由于早期症状不典型，又因生长部位不同，临床表现多变，临床误诊率较高。2002年1月～2012年3月，笔者所在科室共诊治上颌窦恶性肿瘤患者43例，其中首诊误诊26例，达60.1%。现根据临床资料，结合相关文献，分析其误诊原因，并初步探讨误诊防范措施，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年1月～2012年3月笔者所在科室收治的上颌窦恶性肿瘤患者43例，其中男18例，女8例；年龄18～61岁，平均（47.8±10.9）岁；误诊时间3周～15个月。所有患者最终均经笔者所在医院或外院术后病理确诊。临床表现：鼻塞12例，鼻出血10例，脓涕9例，牙痛、面部肿胀各7例，面部疼痛5例，流泪3例，头痛、低热、颈部肿物各2例。

1.2 影像学检查结果

所有患者均行CT检查，其中肿瘤位于左侧上颌窦15例，右侧上颌窦11例；瘤体充满窦腔17例，腔内残存不规则间隙者9例；肿瘤密度均匀者10例，密度不均匀者16例，其中2例肿瘤内伴钙化；26例均出现上颌窦壁骨质破坏，主要表现为窦壁虫蚀样变或大片溶骨破坏；26例全部侵犯窦外邻近结构。

1.3 病理类型

26例中鳞癌18例，腺癌腺样囊性癌4例，淋巴瘤3例，肉瘤1例。

1.4 治疗情况

26例患者，3例行上颌窦根治术，2例行扩大上颌骨部分切除术，21例行上颌骨全切术，所有淋巴结转移者，均行淋巴结清扫术。术后辅助放射治疗。

2 结果

2.1 误诊病症

首诊误诊为鼻息肉8例，鼻窦炎5例，上颌牙病变4例，三叉神经痛3例，上颌窦霉菌感染和出血坏死性息肉各2例，慢性泪囊炎和上颌窦囊肿各1例。

2.2 误诊场所

个体诊所及乡镇卫生院首诊误诊17例，占65.4%，县级以上医院误诊9例，占34.6%。非专科医师误诊21例，占80.8%，专科医师误诊5例，仅占19.2%。

3 讨论

上颌窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.2%，发病年龄多在40～60岁之间，病理类型主要是鳞状细胞癌。该病如能早期发现，无论手术还是放疗均可获得较好效果。但由于上颌窦腔大，而且位置隐蔽，早期一般不会引起明显症状，给早期诊断带来很大困难，待症状和体征明显时多属晚期，严重影响治疗效果和患者的生存率。因此早期诊断、早期治疗对于预后至关重要。

结合本研究分析结果，笔者对造成上颌窦恶性肿瘤误诊的常见原因和防范措施初步探讨如下：

3.1 医师对上颌窦恶性肿瘤缺乏认识

有的临床医师，尤其是非专科医师不熟悉上颌窦恶性肿瘤的临床表现，诊疗疾病时脑海中对此病无印象，无疑会造成该病的误诊。本研究中个体诊所和乡镇卫生院误诊率高，非专业医师误诊率高，很大程度上与此有关。这就要求临床医师加强学习，扩大知识面，不但要掌握本专业疾病知识，还要了解相关专业知识，作为专科医师更要熟知上颌窦恶性肿瘤的多种临床表现，以减少误诊的发生。笔者认为，对年龄40～60岁之间，有下列情况之一者，应高度警惕上颌窦恶性肿瘤的可能，及早进行穿刺活检和CT检查，必要时进行上颌窦探查术。（1）进行性鼻塞、鼻腔异常流液者。（2）面部疼痛麻木、上颌牙松动者。（3）疑诊上颌窦炎但经抗感染治疗无效者。（4）上颌窦密度增加，窦腔扩大，应用抗生素治疗无效者。

3.2 未正确分析和合理使用辅助检查

本研究中有2例因上颌窦穿刺活检结果显示为炎症，排除了恶性肿瘤的诊断；1例因X线片未见明显骨质破坏也排除了诊断。上颌窦恶性肿瘤与上颌窦出血坏死性息肉可以出现相似的临床表现，均可表现为鼻塞、鼻出血、或涕中带血、面部肿胀及麻木感[1]。本研究中的2例因单凭临床表现，缺少必要的鉴别检查而造成误诊。事实上，上颌窦穿刺活检由于穿刺部位、取材等因素影响，有可能出现假阴性结果；X线平片不容易发现骨质破坏和肿瘤的侵犯范围，不能单凭这些轻易排除诊断。笔者认为，对高度怀疑上颌窦恶性肿瘤者，有必要实施多点取材或者多次穿刺，以提高其诊断率。鼻窦内窥镜可在直视下取材，减少了盲目性，而且可实现多点取材，基本不增加患者痛苦。CT检查具有较高的密度和空间分辨率[2]，特别是CT横断位及冠状位的结合扫描，可以客观地显示肿瘤的密度及钙化、侵及部位和范围，有助于减少误诊，并为肿瘤的准确分期提供依据。

3.3 诊断思维不当

有的临床医师过分注重患者的某一症状或体征，使思维局限于某一点，不能对疾病作出全面客观分析造成误诊。刘学军等[3]报道上颌窦腺样囊性癌易早期侵犯神经，并沿神经向周围扩散，可出现面部沿某一神经分布区域的疼痛症状，常误诊为三叉神经痛。本研究中有3例患者因面部疼痛首诊误诊为三叉神经痛，另有1例误诊为慢性泪囊炎。要求医师培养正确的临床思维方式，综合分析，看清实质，以防一叶障目，不见森林。

总之，只要临床医师加强学习，提高对上颌窦恶性肿瘤的认识，合理进行相关检查，正确分析检查结果，培养正确的临床思维方式就可减少误诊的发生。

[1]王俊周，胡书君，毛艳民.上颌窦出血坏死性息肉21例分析[J].中国误诊学杂志，2004，4（11）：1902-1903.

[2]黄敬东，边杰，黄东，等.上颌窦恶性肿瘤的CT诊断与分期[J].大连医科大学学报，2001，23（4）：270-272.

[3]刘学军，张初琴，倪丽艳，等.上颌窦腺样囊性癌32例临床分析[J].解放军医学杂志，2009，34（6）：776-779.