完善我国基本药物供给保障政策的建议

郭莹 张岩柏 信聪

（1 沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳110016；2 武警沈阳指挥学院门诊部，110113）

国家制定基本药物政策是为了保障人民基本医疗卫生需求，其中保障基本药物的供给是实施基本药物政策的基础和核心。只有保障了市场供给，才能保证群众对基本药物的使用。

1 我国基本药物供给保障政策的现状及问题分析

1.1 基本药物的生产现状

目前我国基本药物实行定点生产制，是指以省为单位，就每1 种遴选的基本药物，由卫生许可部门确定定点生产商，使之成为特许供应商[1]。在实际操作中，由于基本药物的利润少、需求少，药品生产企业不愿生产，医生不愿处方，市场中出现产销不旺甚者缺货的现象。而且，正因为是政府主导的行为，可能会出现为了本地经济发展、财政收入等因素采取地方保护，或是选择占有国有股份的生产企业，无论哪种对所有生产商而言都有失公平，难以保证药品的生产效率及服务质量。

1.2 基本药物的采购现状

我国对基本药物的采购，实行省级人民政府集中采购，由患者和医保机构付费的形式[2]。这样的格局能否有效地控制基本药物的质量和价格，令人担忧。在此过程中，由于政府保护等原因往往是具有价格优势或地域优势的中小企业以较低的标价获得了胜利。由于缺乏足够的市场竞争和较少的利润空间，导致基本药物的质量无法保证。

1.3 基本药物的配送现状

基本药物的配送采取的是省级政府统一配送政策，由公立机构承担配送。同时，目前市场上也存在很多物流系统，经过市场竞争也可提供良好的配送服务。若配送机构由政府强制安排，没有市场的竞争就可以独立持续的生存，可想而知，随着时间的推移，服务质量让人堪忧。

1.4 基本药物的使用现状

对基本药物的合理使用是实施基本药物政策的最终目的。我国实行的是“强制使用”的政策。由于基本药物的低价格，尽管群众需求迫切，医师或药师却很少推荐。又因为药品知识信息的不对等性，患者急切盼望病愈的心情，使其对医师或药师给予充分的信任，盲目购买高价药或重复买药，造成用药的不合理。

1.5 基本药物供给保障政策所存问题的原因分析

1.5.1 基本药物定价机制的不科学 定价机制是否合理直接影响着基本药物供给的状况。如果价格过低，企业利润少，不愿意生产；若价格过高，就否定了基本药物遴选、制定的原则，因此，定价机制至关重要。对于基本药物，我国主要采用政府定价的方式，在招标的过程中，通常会考虑价格因素，从实际效果来看，这种方式并不理想，很多企业对进入基本药物目录并不感到高兴，主要的原因就是因为中标后的价格比较低，企业利润受损，因此，很多企业要么宁愿不进目录，要么即使进入目录也会找各种借口减少供应甚至不供应低价药品。

1.5.2 “以药养医”体制对基本药物使用的制约 药品生产和使用环节的实施状况会制约着我国基本药物制度实施的效果。如果生产企业不愿意供应药品，自然基本药物供给无法保障；另外一端即使用环节，尤其是医院处方环节，目前我国的“以药养医”的医疗体制也制约着基本药物政策的实施。

1.5.3 在定点生产的招标过程中极易出现地方保护主义 从基本药物的供应政策中可以看出，各地政府对于药品的生产、采购和配送有很强的掌控权力，这就意味着各省有关的行政管理部门很可能会为了本地的经济发展、财政税收及本地就业等多方面原因，向本地医药生产企业倾斜，极有可能导致全国药品市场严重的地方保护主义。

1.5.4 药品生产流通监管不到位 在药品生产流通的各个环节当中都存在监管不到位的现象，如2007 年2 月国家食品药品监督管理局颁布了《第一批城市社区、农村基本用药定点生产企业名单》，要求10 家药企按照相关规定，做好18 种基本药物的定点生产，结果除了华北制药等4 家企业外，剩余6 家定点企业从未生产[3]。此外，由哪些药品流通企业负责基本药物的物流工作，我国没有明确的规定，另外，对承担基本药物储运、购销的物流企业没有匹配的政策扶持和监督，从而使其只从自身营利目的出发，自由决定是否进行该项业务。

总之，基本药物供应保障所要面临的问题是与我国整体的医药环境相关的，由于我国药品生产、使用、流通、监管、医保制度等环节都不完善，很难保障基本药物的充分供应。

2 我国基本药物供给保障政策的完善措施

从目前我国医药市场的状况来看，完全采用市场机制保证基本药物的供给是不现实的，如果这样做的话，会使目前出现的廉价药短缺等现象日益严重，很难达到基本药物政策制定的目标。面对我国复杂、混乱的医药市场，依靠国家强制力实行统购统销模式的供给政策，是必须也是可行的，因此，这个总体方向是明确的，但是，如果要想保障基本药物的供给，还需要从以下几个方面予以完善：

2.1 优化基本药物目录

在遴选基本药物时应将生产、疾病谱等因素考虑在内，应以疾病谱为依据，摒弃治疗非常见疾病的药物。我国目前基本药物品种307 种，各省、市还有一些增补目录，但是，从实施效果来看，目录中有些药品并不常用，而消费者常用的一些药品却没有包括在基本药物目录中，从而使消费者认为基本药物目录的范围过小，为此，我国应优化基本药物目录，在遴选基本药物时，应有明确的指标体系。目前我国还仍然处于“一些专家认为哪些应该进入目录”的方式来进行遴选的状况，缺少科学、定量化、标准化的依据。我国可以参照WHO 的一些准则，在基本药物遴选原则“安全有效、防治必需、价格合理、使用方便、中西药并重”的基础上，进一步细化指标，从而选出适合的基本药物目录。

2.2 建立合理的生产企业招标标准， 完善基本药物定价机制

目前基本药物政策实施的是政府定价，该种定价方式也是国内外基本药物定价的常用方式。而我国通常采用招标采购方式，中标的企业通常是价格比较低廉的企业。从实际效果来看，一些大的医药集团及外资企业基本都不参加基本药物的招投标工作，通常参加的都是一些国内中小企业，因为他们药品价格低廉，中标的几率大，但产品的质量不一定有保证。基本药物应该是性价比高的药品，不能在招投标过程中仅以价格作为评选标准，应该建立合理、综合的招标标准，如通过企业的生产规模、信用标准及产品特色等划分不同的等级标准，根据不同品种的基本药物的特点选择不同等级的企业，运用药物经济学选择性价比高的企业，力求获得“物美价廉”的基本药物。

2.3 建立和完善基本药物的补偿机制

由于基本药物是一项保证消费者基本用药要求的政策，基本药物全部纳入医疗保险目录，国家强制要求基层医疗机构在2011 年底实现基本药物基层全覆盖，截止2011 年8 月，基本药物已经实现基层全覆盖，目前正在研究能否进一步实现县级、二级、三级医院的全覆盖问题。由此可见，我国希望在各级医疗机构中全面开展基本药物的使用。众所周知，我国“以药养医”现象严重，由于国家强制实施基本药物制度，很多医疗机构尤其是基层医疗机构的收入受到一定的影响，从而造成医院和医生对于基本药物制度实施的积极性不高。对此，我国应完善相应的补偿机制，加大对医疗机构的政府投入。对于基本药物定点生产的企业也应建立相应补偿机制，如基本药物研制经费补偿机制。因为中标的医药企业通常具有相应的价格优势，很难再有足够的经费研制开发新药或者提高基本药物的质量，如果政府建立一定的补偿机制，在核准其出厂价时剥离成本中的研发费用，将有利于生产性价比高的基本药物。除了建立完善的补偿机制外，我国还应保障补偿到位，目前的实施情况是很多地方有补偿机制，但是不能落实到位，从而影响基本药物政策的实施。为此，我国政府应建立相应的监督机制，保证各种补偿能够及时到位。

2.4 建立有效的监督制度，将有关规章制度法律化

政策实施的好坏，取决于监督制度。目前，我国基本药物政策在监督领域存在一定的问题，如某些地区政府的控制力过强，使基本药物政策的实施受到限制。基本药物的监督应该体现在各个环节中。对生产企业进行监督政策，对原材料的采购和药品的生产加工及包装，都要严格地审核，力保患者最终使用“物美价廉”的药物。与此同时，要界定药品管理人员和生产流通企业的职权范围和相应法律责任，在招标、采购、生产、物流各个渠道保证公平、透明化，一旦有违反制度的行为出现，要做到有法可依，违法必究，给予相应的处罚，更大力度地保障政策实施。

2.5 完善医疗保险体制

将基本药物全部纳入医保当中，规定优先使用基本药物，并扩大基本药物的报销比例，这样就能促进医生和患者对基本药物的使用。同时要加强农村医保制度的制定和实施，建立多层次的医疗保险体系，保证农村及地方基本药物的配送，要求基本药物100%的使用，保证了基本药物的可及性，并可很大程度减轻民众的用药负担。此外，目前还存在医疗保险报销不到位、报销困难等现象，这就要求我国简化消费者医保报销的过程，监督消费者医保报销过程是否顺畅，医保部门服务是否到位。

2.6 改善基本药物的使用环节

基本药物的使用，取决于两个方面，即：医院和患者。对于医院，最重要的是要改变“以药养医”的意识和体制。为此，国家需要进一步加大“医药分开”的力度，限制药品费用在医院收入中的比重。此外，在医院内部也应建立以服务患者为指导的考核激励机制及廉价药的鼓励机制、高价药的约束机制等。医生或药师应提高自身的素质修养，以消费者利益为前提，合理用药，尽可能的推荐使用基本药物。消费者自身也要加强对基本药物的认识，如适应证、报销比例等与自身密切相关的信息，不盲目遵从医生或药师的推荐，主动地要求使用基本药物，减少信息不对等造成的失误。

[1] 章国毅，史迪钢，周威锋．建立基本药物产购销用体系的构想[J].上海医药，2009，30（6）：274-277.

[2] 国务院有关国家基本药物制度的答问（上）[J]．中国乡村医药杂志，2009，16（10）：5.

[3] 张利刚．基本药物定点进退两难[J]．中国卫生产业，2008，5（12）：91-95.