抗菌药物的管理实践与思考

刘 桦，魏红彦(1.北京市隆福医院药剂科，北京 100010;.北京市东城区卫生局医政科，北京 100010)

据2006—2007年卫生部全国细菌耐药性监测结果显示，中国的住院患者中，抗菌药物使用率高达70%，其中外科患者几乎都应用了抗菌药物，比例高达97%;而耐多药菌株的出现更是对人们敲响了警钟。近年来卫生部连续下发关于抗菌药物的管理文件:2004年下发《抗菌药物临床应用指导原则》; 2009年下发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》;2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的出台，使抗菌药物的管理成为各医疗机构工作的重点，对促进抗菌药物的合理应用意义深远。

1 我院抗菌药物管理实践

2004年我院开始加强抗菌药物的管理，建立严格的管理体系(医院药事管理委员会下设抗菌药物管理委员会，抗菌药物管理委员会下设内科、外科2个抗菌药物评价组)，抗菌药物的管理工作采用以药剂科为主导、其他职能科室为辅的模式，包括抗菌药物的分级管理、抗菌药物合理应用培训、临床药师参与临床合理用药、抗菌药物超常用量预警、病历及医嘱评价以及统计医院致病菌分离情况、公布耐药趋势等。每季度药事管理委员会对抗菌药物管理工作进行分析总结，部署下一阶段抗菌药物管理工作的重点。同时，药剂科申请抗菌药物合理使用及管理课题，带动全院合理使用抗菌药物。

2011年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》出台后在我院得到有效落实，抗菌药物的管理由药剂科以业务为主导的模式转化为以院长直接领导药剂科及其他职能科室参与的行政干预为主导的管理模式。具体管理策略为:(1)清理我院抗菌药物品种，由47个品种65个规格调整至35个品种45个规格。(2)完善抗菌药物分级管理制度及我院抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并在医院信息系统中进行限定。(3)完善特殊级抗菌药物临床应用审批程序，制定我院限制使用级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物临床应用程序。(4)在全院范围内展开培训、考核，授予相应处方权。(5)院长作为第一责任人与各科主任签订抗菌药物合理应用责任书，并分解指标纳入科室绩效考核。(6)完善抗菌药物临床应用监测与评估制度，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常及时采取有效干预措施。(7)完善临床微生物标本检测和细菌耐药性监测制度，建立细菌耐药性预警机制并采取不同的应对措施。(8)完善抗菌药物处方点评制度，每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。(9)完善抗菌药物临床应用情况每月通报和本院诫勉谈话制度等。

2 结果

2.1 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》实施前

截至2010年底，我院抗菌药物销售比例为20%，住院患者抗菌药物使用率为64%，使用强度为83 DDD。我院为二级甲等老年病医院，住院患者中老年人达80%以上。随着年龄的增长，老年人各组织器官生理代谢功能和免疫功能均下降，而且常有基础疾病或伴发恶性肿瘤，因而易患各种感染性疾病。感染，尤其是细菌性感染，已经成为老年人致死性病因和其他老年病的主要并发症之一［1］。因此，老年患者治疗感染过程中，抗菌药物不合理应用现象时有发生，抗菌药物管理难度相对较大，这个成绩已经很可观了。

2.2 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》实施后

经过全院上下1年多的齐抓共管，截至2012年10月，我院住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物比例、住院患者外科手术预防性应用抗菌药物术前0.5～2 h给药百分率、Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物≤24 h的比例、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率、抗菌药物使用强度等7项指标均达到卫生部2011年整治活动方案的要求。抗菌药物的销售比例下降至14%，住院患者抗菌药物使用率为50%，使用强度下降至38 DDD。

3 目前医院抗菌药物应用存在的问题

虽然抗菌药物管理各项指标均达标，但是在我院抗菌药物的临床应用还存在诸多问题。

3.1 抗菌药物应用层次偏高

据报道，欧洲26个国家抗菌药物门诊应用监测结果表明，其应用的主要品种为青霉素类与少量大环内脂类，氟喹诺酮类与头孢菌素类使用量较少［2］。我院抗菌药物主要应用种类为头孢菌素类、氟喹诺酮类;碳青霉烯类以及第4代头孢菌素也呈上升趋势，当然这与我院老年患者居多、感染较为严重有关。国内的报道［3］与我院情况也基本相符。

3.2 外科系统抗菌药物不合理应用情况甚于内科系统

外科系统Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用比例、使用时间虽然已达到卫生部的要求，但医院的统计数据显示，外科系统抗菌药物的使用率和使用强度依然普遍高于内科系统，这是因为Ⅱ类切口手术不在管理范围之内。

3.3 常见致病菌的耐药率仍高居不下

2012年，我院细菌室分离的主要致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼/溶血不动杆菌。不动杆菌属首次进入我院致病菌的前5位;大肠埃希菌除对碳青霉烯类保持敏感外，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第3代头孢菌素均显示出高耐药性，耐药率超过60%;铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、第4代头孢菌素的耐药率接近30%，对头孢他定、哌拉西林/舒巴坦耐药率接近100%;泛耐药革兰阴性杆菌鲍曼/溶血不动杆菌更是不容乐观，其对有限的可选择的抗菌药物的耐药率均超过60%。铜绿假单胞菌和鲍曼/溶血不动杆菌等非发酵革兰阴性条件致病菌被大量选择成为感染病原菌，与近年来广谱抗菌药物如第3、4代头孢菌素及碳青霉烯类、氟喹诺酮类临床大量使用有关。

3.4 基层医院细菌室成为抗菌药物合理应用的瓶颈

抗菌药物的管理中，医院细菌室发挥着关键作用，不仅为患者提供病原学结果，优化个体抗感染治疗，而且可以协助感染控制部门监测细菌耐药情况。然而，因为多方面因素的限制，导致基层医院细菌室基础薄弱，为临床提供的结果还不能满足临床需要，制约着抗菌药物的合理应用。

4 对于抗菌药物管理的思考

抗菌药物整治方案实施以来，从7项指标达标可以看到整治方案已经初见成效，在本次整治活动中彰显了行政干预的力量。然而，在抗菌药物使用过程中不合理现象依然存在。因此，对于抗菌药物的管理，行政干预固然重要，学术化的引导也是非常重要的。要达到理想效果，医院必须完善自身的抗菌药物临床应用技术支撑体系，利用信息化手段加强对抗菌药物的管理。

4.1 人才的培养

抗菌药物的合理应用需要一个多学科合作的干预小组，以达到各专业同时发挥作用的目的。核心成员包括1名感染科医生和1名接受过抗感染治疗培训的临床药师。条件允许时应还包括以下人员:感染控制专家、医院流行病学专家、临床微生物学专家和信息工程师。感染科医生和临床药师在抗菌药物的合理应用过程中发挥着至关重要的作用，因此，定期对他们进行专业培训是非常必要的。

4.2 根据各医院细菌耐药情况制定相对应的医院抗菌药物使用指南

每个医院甚至每个病区致病菌的种类及耐药情况是不同的，因此每个医院应该按照各自的具体情况调整抗菌药物品种，同时按照细菌耐药情况制定针对每个致病菌的抗菌药物使用指南。同时，针对医院患者的感染情况制定临床路径，规范抗感染治疗。如医院获得性肺炎的致病菌常为多重耐药，诊断困难，导致广谱抗菌药物的使用越来越广泛，因此我们可以考虑建立医院获得性肺炎诊断及治疗的临床路径，以引导抗菌药物的有效应用。

4.3 抗菌药物循环使用以降低耐药率

因为二级医院抗菌药物品种仅限于35种，不加强科学化的管理也是导致细菌耐药的一个原因，抗菌药物的循环使用有可能解决该问题。抗菌药物循环使用是指为预防或者逆转致病菌耐药性，在医院或者某病房，按计划停用一种或者一类抗菌药物，用其他药物替代其使用。与简单的更替使用药物相比，真正的循环用药会在一定时间后重新使用最初停用的药物。从一定程度上讲，抗菌药物循环使用就是限制某类抗菌药物的使用，降低其对细菌耐药性的选择性压力［4］。

4.3 加强医院信息系统建设

信息化的手段可协助医生综合分析致病菌种类和药敏试验结果、患者肝肾功能、药物相互作用、药物过敏情况、费用等信息，促进抗菌药物的合理使用;同时限制医生的处方权;协助进行处方、医嘱评价;强大的统计功能可为抗菌药物的管理提供参考;监测院内感染及不良事件的发生;及时发布医院细菌的流行及耐药情况等。

4.4 基层医院细菌室的建设不容忽视

随着抗菌药物管理的不断深入，医生合理使用抗菌药物的意识不断加强，细菌室软、硬件条件发展的滞后性正在成为合理应用抗菌药物的瓶颈，因此各基层医院细菌室的建设势在必行。

4.5 加强合理用药教育，强化医师合理用药理念

抗菌药物的合理应用是一个持续改进的过程，改变医生的处方行为是抗菌药物管理最基础性的工作，包括:一方面通过培训提高医生的业务素质，另一方面强化医生的合理用药理念。诚然，第二方面应该更重要。

另外，对于老年病医院，因为老年人的感染复杂，不根据老年人自身感染特点而片面追求抗菌药物使用率、使用强度达标，是否会增加老年患者死亡率的问题我们正在研究中。

总之，抗菌药物的管理是一个世界性的难题，是一个系统工程，需要行政干预与业务引导两条腿走路，需要包括临床、感染、药剂、微生物检验、信息以及行政职能等多学科、多科室的密切协作才能完成。

［1］ 殷凯生，冯 源.老年人抗感染药物的合理应用［J］.中国老年学杂志，2003，23(3):133-135.

［2］ Vander Stichele RH，Elseviers MM，Ferech M，et al.Hospitalconsumption ofantibiotics in 15 European countries:results ofthe ESAC Retrospective Data Collection(1997-2002)［J］.J Antimicrob Chemother，2006，58(1):159-167.

［3］ 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考［J］.中国执业药师，2011，8(4):4-9.

［4］ Dellit TH，Owens RC，McGowan JE Jr，et al.Infectious diseasessociety of america and the society for healthcare epidemiology of america guidelines for developing an institutional program to enhanceantimicrobial stewardship［J］.Clin Infect Dis，2007，44(2):159-177.