胺碘酮治疗骨伤科围术期快速性心律失常的疗效观察

陈小涛，王述波，邱斐斐，苘莲萍，张秀娟(山东省文登整骨医院，山东文登 264400)

由于创伤手术应激，快速性心律失常在骨伤科围术期较为常见，有时可引起血液动力学障碍、心功能不全、心绞痛，甚至演变为致命性心律失常，导致心源性猝死。胺碘酮近年来广泛用于治疗各种快速性心律失常，自2005年3月至今，我们应用胺碘酮治疗骨伤科围术期快速性心律失常，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集184例骨伤科围术期快速性心律失常患者，经伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书，以随机抽样法分为2组。(1)治疗组:男性64例，女性28例，年龄为28～88岁，平均年龄为(63.5±7.3)岁。单侧胫腓骨骨折12例，单侧股骨干骨折18例，髋臼骨折10例，单侧股骨颈骨折10例，多发骨折42例。急诊外伤骨折52例(单侧开放性胫腓骨骨折6例，单侧开放性股骨干骨折12例，双股骨干骨折12例，上下肢多发骨折22例)，其中麻醉、术前发现快速性心律失常32例，术中发生快速性心律失常12例，术后发生快速性心律失常8例，52例患者均行急诊清创缝合内固定术。闭合性骨折入院40例(单侧胫腓骨骨折6例，择期行闭合复位外固定架固定;单侧股骨干骨折6例，择期行切开复位钢板内固定;髋臼骨折10例，择期行切开复位内固定;单侧股骨颈骨折10例，择期行闭合复位空心钉内固定;上下多发骨折8例，择期行切开复位内固定及闭合整复内固定)，麻醉、术前发现快速性心律失常8例，术中发生快速性心律失常16例，术后发生快速性心律失常16例。器质性心脏病40例，非器质性心脏病52例，其中阵发性心房颤动24例，持续性心房颤动8例，阵发性室上性心动过速52例，室性心动过速8例。(2)对照组:男性66例，女性26例，年龄为27～89岁，平均年龄为(64.7±7.6)岁。单侧胫腓骨骨折14例，单侧股骨干骨折16例，髋臼骨折12例，单侧股骨颈骨折8例，多发骨折42例。急诊外伤骨折54例(单侧开放性胫腓骨骨折8例，单侧开放性股骨干骨折10例，双股骨干骨折16例，上下肢多发骨折20例)，其中麻醉、术前发现快速性心律失常34例，术中发生快速性心律失常10例，术后发生快速性心律失常10例，54例患者均行急诊清创缝合内固定术。闭合性骨折入院38例(单侧胫腓骨骨折8例，择期行闭合复位外固定架固定;单侧股骨干骨折4例，择期行切开复位钢板内固定;髋臼骨折10例，择期行切开复位内固定;单侧股骨颈骨折7例，择期行闭合复位空心钉内固定;上下多发骨折9例，择期行切开复位内固定及闭合整复内固定)，麻醉、术前发现快速性心律失常10例，术中发生快速性心律失常11例，后发生快速性心律失常17例。器质性心脏病42例，非器质性心脏病50例，其中阵发性心房颤动26例，持续性心房颤动10例，阵发性室上性心动过速48例，室性心动过速8例。2组患者性别、年龄、骨折发生情况及心律失常发生情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组首剂给予0.9%氯化钠注射液20 mL+胺碘酮150 mg，10～15 min静脉注射，对首剂无反应者可间隔15 min后追加负荷量，继以1 mg·min－1维持静脉泵入，6 h后改为0.5 mg·min－1维持静脉泵入。对照组给予0.9%氯化钠注射液10 mL+酒石酸美托洛尔10 mg静脉注射，1日1次。按需对2组患者给予输血、输液。

1.3 监测方法

患者在静脉用药前及整个治疗期间进行持续心电图、血压及血氧饱和度监测，观察2组患者治疗后每分钟心率的变化、心电图房室传导阻滞发生和室上性心动过速、室性心动过速及阵发性心房颤动转为窦性心律的情况，监测肾功能，观察并记录2组患者无心律紊乱中位复发时间。

1.4 疗效评价

有效:心率降至100次/min以下或较基础水平下降20%以上，或室上性心动过速、阵发性心房颤动转为窦性心律。无效:心率仍≥100次/min或较基础水平下降20%以下。

1.5 统计学方法

以SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理，技术资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组有效率比较

治疗组有效88例，无效4例，总有效率为95.65%;对照组有效64例，无效28例，总有效率为69.57%，2组比较，差异有统计学意义(χ2=8.12，P=0.016)。

2.2 2组患者每分钟心率变化及转复为窦性心律情况

治疗组患者治疗后每分钟心率变化及转复为窦性心律例数与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。治疗组2例持续性心房颤动未能转为窦性，同时心率为130次/ min;1例室性心动过速转为窦性，心率为125次/min。对照组12例持续性心房颤动未能转为窦性，同时心率为128次/min以上;10例室性心动过速未能转为窦性，心率为120次/min以上;3例室性心动过速转为窦性，心率为125次/min以上。

2.3 2组患者治疗前后血压、肾功能变化

对照组患者治疗前后血压值(收缩压/舒张压，1 mmHg= 0.133 kpa)比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后血压值与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗前后肾功能比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 2组患者治疗后每分钟心率变化及转复为窦性心律情况Tab 1 Comparison between two groups in heart rate per minute and cardioversion to sinus rhythm after treatment

表2 2组患者治疗前后血压及肾功能变化(±s)Tab 2 Comparison between two groups in blood pressure and renal function before and after treatment(±s)

表2 2组患者治疗前后血压及肾功能变化(±s)Tab 2 Comparison between two groups in blood pressure and renal function before and after treatment(±s)

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2.4 2组患者治疗后无心律紊乱中位复发时间

治疗后，治疗组无心律紊乱中位复发时间为(6.4±1.2)个月，对照组为(3.7±1.8)个月，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 不良反应

治疗组静脉注射胺碘酮时，4例患者血压降至90/60 mmHg以下，静脉滴注多巴胺并减慢胺碘酮滴速后血压逐渐恢复;2例静脉滴注胺碘酮后发生胃肠道反应;3例出现房室传导阻滞现象，减慢滴速后自行消失。对照组静脉注射酒石酸美托洛尔时，6例患者血压降至90/60 mmHg以下，4例出现房室传导阻滞现象，未予处理，停药后自行恢复。2组不良反应比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 骨伤科围术期快速性心律失常的发病机制

由于创伤手术应激，快速性心律失常在骨伤科围术期较为常见。其中部分病例单纯由于创伤、恐惧手术、疼痛及应激反应引起，部分病例为原发性，由于应激反应而再发或加重。快速心律失常可导致每搏输出量下降、心室舒张期时间缩短，因此，心率加快时既增加心肌的氧需求，又降低心肌的氧供应，可加重原有的心肌损害，引起严重的心功能下降，使血流动力学迅速恶化，甚至演变为致命性心律失常，导致心源性猝死。故对快速心律失常患者应积极采取措施，不要因观察药物疗效而延误时间。

3.2 胺碘酮治疗快速性心律失常的药理学特点

胺碘酮作为抗心绞痛药于20世纪70年代初被发现有明显的抗心律失常作用而逐渐用于临床，20世纪70年代末期在我国开始广泛使用［1］。近10年来，大量循证医学研究证实胺碘酮是少见的安全、强疗的药物，在心律失常的药物治疗中，临床医生逐步认识到胺碘酮是治疗快速性心律失常的广谱强效药，也是很多心律失常治疗的首选药，胺碘酮已成为恶性室性心律失常药物治疗的基石，是其他抗心律失常药治疗无效时的坚强后盾［2］。针对快速性心律失常，首先应区别室上性心律失常和室性心律失常，室上性心律失常在药物治疗的同时，应注意治疗诱发因素，如低氧、酸中毒、伴有左心房扩大的心力衰竭等;室性心律失常是急性心肌梗死(AMT)最常见、最严重的快速心律失常，多见于左冠状动脉闭塞引起的前壁心肌梗死，常发生于发病后4 h内。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，是多通道阻滞剂，可表现出所有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药的药理作用。它可以抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌细胞动作电位时程(APD)和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期，因此胺碘酮有广泛的抗心律失常作用，几乎适用于所有室上性及室性快速心律失常［3，4］。胺碘酮急性作用(静脉注射)主要起Ⅰ类效应，但无Ⅰ类的促心律失常作用。静脉注射胺碘酮对APD影响不大，对窦房结、室内传导等无明显作用，却可抑制心肌细胞去极化的不一致性，在急性治疗中主要是β受体阻断作用和钙通道阻滞作用。胺碘酮单药应用时约相当于小剂量的4种抗心律失常药联合应用，因此单用胺碘酮可减少各类药的不良相互作用［5］。在血流动力学方面，胺碘酮直接作用于冠状动脉血管平滑肌，增加冠状动脉流量，可降低主动脉压和外周阻力，负性肌力作用很轻，因此可以维持心输出量，目前推荐用于治疗各种室性心律失常、心室颤动及其他抗心律失常药治疗无效者。

3.3 结论与体会

本研究中，治疗组有效率较高，达95.65%，这可能与骨伤围术期患者非器质性病变比例较高，部分病例单纯由于手术及创伤疼痛引起而较易转复有关，且治疗组治疗后每分钟心率变化及转复为窦性心律例数与对照组比较，差异有统计学意义。在临床应用中有如下体会:(1)由于个体差异较大，因此反映在使用剂量上有差别，一般认为静脉注射胺碘酮24 h内不超过1.2 g是安全的。(2)胺碘酮有减轻周围血管张力的作用，故应缓慢注射，如果出现低血压可静脉滴注多巴胺维持血压;如治疗无效时，应终止静脉用胺碘酮［6］。(3)大剂量静脉注射胺碘酮可引起个别患者心动过缓，为保证抗心律失常药的安全应用，应安装临时心脏起搏器;长期大剂量静脉用胺碘酮应考虑深静脉不良反应，以防止静脉炎发作［7］。(4)有下列情况时立即停药:心率＜50次/min;Q-T间期延长，大于用药前25%～30%;出现超敏反应;严重的甲状腺功能异常;各种房、室传导阻滞;出现新的或原有的心律失常加重;出现角膜微粒。(5)考虑到药物之间的协同作用，应避免与受体阻断剂、洋地黄类药同时使用。

［1］ 刘方武，李会芹.胺碘酮的临床应用进展［J］.中国实用医药，2007，2(2):56-57.

［2］ 郭继鸿.胺碘酮的现代观点(续)［J］.临床心电学杂志，2007，16(3):215-226.

［3］ 中国生物医学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(4):401-401.

［4］ 陈 炅，索冬卫，傅华平.胺碘酮治疗急性心肌梗塞并心房颤动的疗效［J］.临床心血管病杂志，2008，24 (2):127-128.

［5］ 郭继鸿.胺碘酮的现代观点［J］.临床心电学杂志，2007，16(2):143-150.

［6］ 肖 巍，张健群，孔晴宇，等.围术期应用胺碘酮预防心脏不停跳冠状动脉搭桥术后房颤的研究［J］.中华临床医师杂志:电子版，2012，6(13):39-45.

［7］ 冯素婷.喜疗妥软膏防治可达龙所致外周静脉炎效果观察［J］.中国误诊学杂志，2012，12(16):4193-4193.