脑出血微创清除术后脱水剂的应用

禹连付

河南新蔡县人民医院内一科 新蔡 463500

本文对2008－01－2011－06我院住院患者中符合入选标准的36例高血压脑出血患者进行微创血肿清除术，术后合理应用脱水剂，取得良好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文36例脑出血患者均系2008－01－2011－06本科住院患者。诊断标准［1］：（1）依据2004年中华医学会神经科学会制订的神经病学诊疗指南诊断要点，明确诊断；（2）均有高血压史；（3）均经颅脑CT证实为脑实质内出血。血肿体积按多田氏公式：π／6×长×宽×层面计算，出血量25～110mL。其中内囊区出血8例，外囊区出血4例，丘脑出血2例，枕叶出血1例。其中男23例，女13例，年龄49～72岁，平均59.5岁。均有高血压史。术前深昏迷29例，浅昏迷5例，嗜睡和朦胧状态2例，昏迷伴脑疝2例。单纯血肿引流37例，血肿引流加脑室引流11例。发病7h内手术23例，发病7h后手术25例。引流管留置1～3d。

1.2 治疗方法 （1）36例均在局麻下完成微创血肿穿刺引流［2］：根据CT扫描，以血肿最大层面的血肿中心部位为穿刺靶点，避开头皮血管及重要功能区，在电钻驱动下，将特制的YL－1型一次性颅内血肿穿刺针（北京万特福科技公司生产的YL－1型）钻透颅骨，置入血肿腔内，在颅骨上自锁固定，拔除针芯，放上橡胶圈，抽吸血肿（抽出计算血肿量的30%～40%）。并以生理盐水冲洗，冲洗血肿腔之后，向腔内注射含尿激酶6000～10000U生理盐水2～3mL，闭管3～4h后开放引流，每日重复1～2次，1～3d复查CT，至血肿清除60%～70%后拔除穿刺针。（2）在患者确定进行微创穿刺血肿清除术前4～6h避免应用高渗性脱水降颅压药物甘露醇，由于甘露醇在用药后使脑组织间隙的水分经血脑屏障进入血液，降低颅内压，20min后颅内压开始下降，2～3h达高峰，作用持续4～6h，颅内压可降低46%～55%。若此时进行微创术，抽吸时易产生负压，易引起再出血或气体进入，血肿不易排出。术后至拔管前，如果术后血肿引流通畅，复查头颅CT片显示明显的占位效应，适当应用脱水剂20%甘露醇125mL静滴，q8h；有肾功能不全的患者用甘油果糖代替甘露醇。根据临床所见，拔管时颅内血肿遗留较少，占位效应不明显，复查CT片无明显脑水肿表现，一般不用脱水剂。若拔管后仍有少量血肿，周围有水肿，少量给予甘露醇125 mL，q8h，用3～5d。（3）手术前后常规给予质子泵抑制剂、止血药物、抗生素，并注意控制血压，维持水电解质和酸碱平衡，同时给予控制血压、定期翻身拍背预防压疮等。

1.3 疗效评定标准 （1）基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，意识清晰，生活基本自理；（2）显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，意识清晰，瘫痪肌力改善1级或以上；（3）进步：功能缺损评分减少18%～45%，患者意识清醒，瘫痪肌力无改善；（4）无变化：功能缺损评分增加在17%以内，患者手术后病情无改善；（5）恶化：功能缺损评分增加18%以上。基本痊愈、显著进步、进步均为有效，无变化或恶化为无效。

2 结果

基本痊愈16例，显著进步10例，进步5例，无变化2例，死亡3例，总有效率86.11%，病死率8.3%。

3 讨论

高血压性脑出血形成脑水肿多认为［3］是血肿周围脑组织局部缺血引起的，也与血肿内血浆蛋白的渗出以及血凝块的回缩作用，凝血过程中产生的凝血酶作用有关。凝血酶是引起脑水肿的主要物质，红细胞的溶解、血红蛋白及其代谢产物在脑出血后迟发脑水肿形成中也起重要作用。

微创清除术能及时清除血肿，减轻血肿周围脑组织的缺血程度。由于血肿产生的凝血酶和血红蛋白的减少，脑水肿也随之减轻。临床上采用尿素酶2万U将血凝块溶解后行血肿引流术，清除大部分血肿，减少血肿周围血浆蛋白及纤维蛋白的沉积，显著减轻血肿周围组织水肿。甘露醇的主要作用是降低颅内压，防止脑疝形成，是治疗脑出血所致颅高压、脑水肿的传统用药，以其见效快，效果明显而广泛应用于临床。由于甘露醇降颅压作用持续短，反跳现象明显，大量应用导致肾功能损伤，出现血尿，甚至发生肾衰竭，最后导致死亡［3］。甘露醇在用药后20min颅内压开始下降，2～3h达高峰，作用持续4～6h，颅内压可降低46%～55%。若此时进行微创术，抽吸时易产生负压，易引起再出血或气体进入，血肿不易排出。我们在临床工作中进行微创术前6h，特别是4h，尽量不用高渗性脱水剂。高血压脑出血微创术后明显减少了甘露醇的应用次数和剂量。术后至拔管前，根据复查CT片显示残留血肿量和引流管通畅情况决定是否应用甘露醇，复查头颅CT片显示明显的占位效应，可适当应用脱水剂，我们的经验是20%甘露醇125mL静滴，q8h。拔管后，复查CT片无明显脑水肿表现，一般不用脱水剂。若拔管后仍有少量血肿，周围有水肿，少量给予甘露醇125 mL，q8h，应用2～4d。

随着医学科技发展，微创治疗高血压脑出血操作技术易于掌握、安全、不良反应少、费用低，患者家属易接受，在治疗脑出血方面也有明显优势，快速、安全、高效、低创伤，不需全麻，手术时间短，明显降低病死率及致残率。在高血压性脑出血微创治疗过程中合理应用脱水剂，能缩短住院时间，降低残疾的程度，提高生活质量，减轻家庭和社会的负担，利于病人早期康复，值得临床推广应用。

［1］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：152－154.

［2］郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血［J］.中国现代神经疾病杂志，2004，4（5）：320－321.

［3］范廷俊，李少清，马建国，等 .脱水剂在高血压脑出血微创清除术中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（3）：162.