稳定型冠心病及合并糖尿病危险因素的高血压患者糖代谢异常筛查

万宏伟 肖晓红 刘德平 曾学寨

糖代谢异常是最重要的心血管疾病危险因素之一，糖代谢异常患者心血管事件发生率显著高于无糖代谢异常人群［1］。流行病学研究显示，住院冠心病患者糖代谢异常的发生率高，仅靠检测空腹血糖会漏诊大部分的糖代谢异常患者［2-3］，同时研究显示早期发现、系统干预糖代谢异常可以减少新发糖尿病及糖代谢异常患者的心血管事件［4-5］。稳定型冠心病和高血压患者是心内科门诊最常见的疾病类型，本研究通过对心内科门诊中既往无糖代谢异常病史的稳定型冠心病及合并糖尿病危险因素的高血压患者的糖代谢情况进行调查，了解糖代谢异常发生率，探讨门诊冠心病及高血压患者的血糖管理模式。

1 对象和方法

1.1 研究对象

卫生部北京医院心内科门诊就诊患者，年龄≥18岁，并符合以下条件者入选:稳定型冠心病;高血压合并以下至少1种糖尿病危险因素:(1)糖尿病家族史;(2)超重或肥胖［体质指数(BMI)≥24 kg/m2］;(3)血脂异常;(4)既往生产过巨大儿(体质量≥4 kg)或妊娠期糖尿病史;(5)年龄≥45岁。

排除标准:(1)既往有糖尿病病史(妊娠糖尿病病史除外);(2)正在口服降糖药;(3)最近1个月内发生过心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作;(4)纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭;(5)患有严重的肝脏疾病或肾功能损害［肾小球滤过滤(eGFR)＜ 15 ml·min－1·1.73 m－2］;(6)已妊娠;(7)研究者认为不适合参与此项临床试验者。

1.2 研究方法

所有符合入选标准的对象均由经统一培训的技术人员填写统一格式的调查表，调查内容包括:(1)一般情况;(2)冠心病及高血压诊断情况;(3)危险因素;(4)糖代谢状况;(5)药物应用情况。对入选患者进行毛细血管空腹或餐后随机血糖筛查(拜耳血糖仪)，对空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L的患者再进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，测空腹和75 g 葡萄糖负荷后2 h静脉血糖(FPG和2 hPG)。

1.3 糖代谢状态分类

正常糖耐量(NGT，FPG＜6.1 mmol/L且2 hPG＜7.8 mmoL/L);糖调节受损(IGR)包括单纯性FPG受损(I-IFG，6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmoL/L且2 hPG＜7.8 mmol/L)、单纯性糖耐量受损(I-IGT，FPG＜6.1mmol/L且 7.8mmol/L≤2hPG＜11.1 mmol/L)和复合性糖耐量受损(IGT+IFG，6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L);糖尿病包括单纯性空腹高血 糖(IFH，FPG≥7.0 mmol/L 且 2 hPG＜11.1 mmol/L)、单纯性负荷后高血糖(IPH，FPG＜7.0 mmol/L且2 hPG≥11.1 mmol/L)、复合性高血糖(CH，FPG≥7.0 mmol/L且2 hPG≥11.1 mmol/L)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般状况

2012年1～5月间共入选1425例患者进行糖代谢异常调查，剔除数据不全的13例，共1412例进入分析，其中男性575例(40.7%)，年龄(60.5±11.8)岁，女性 837例(59.3%)，年龄(61.1±9.4)岁，性别间年龄差异无统计学意义。45岁以上患者1138例(80.6%)。

稳定型冠心病患者239例(单纯冠心病患者119例，冠心病合并高血压患者120例)，其中13例患者有心肌梗死病史，88例患者曾行冠状动脉血运重建。高血压患者1293例(单纯高血压患者1173例)，高血压1级患者1078例，2级 182例，3级33例。吸烟患者78例(5.5%)，血脂异常患者132例(9.3%)，糖尿病家族史患者 169例(12.0%)。BMI平均(25.2 ±3.5)kg/m2，肥胖患者255例(18.1%)，超重患者635例(45.0%)。

药物治疗情况:利尿剂74例(5.2%)，钙通道阻滞剂767例(54.3%)，血管紧张素转换酶抑制剂67例(4.7%)，血管紧张素受体拮抗剂 392例(27.8%)，β受体阻滞剂156例(11.0%)，调脂药128例(9.1%)。

2.2 糖代谢异常情况

所有入选患者进行毛细血管血糖筛查，其中939例患者进行空腹血糖筛查，281例(29.9%)患者空腹血糖≥6.1 mmol/L并且 ＜7.0 mmol/L，105例(11.2%)患者空腹血糖≥7.0 mmol/L。473例患者进行餐后随机血糖筛查，其中123例(26.0%)患者随机血糖≥7.8 mmol/L并且＜11.1 mmol/L，43例(9.1%)患者随机血糖≥11.1 mmol/L。入选患者共552例(39.1%)毛细血管空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，其中148例(10.5%)患者空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。

单纯高血压患者中有463例(39.5%)患者毛细血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，单纯冠心病患者中有 36例(30.3%)，高血压合并冠心病患者中有 53例(44.2%)。三组患者间比较差异无统计学意义。

298例毛细血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L的患者进行了OGTT，其中NGT 66例(22.1%)，IGR 132 例(44.3%)，包括 I-IFG 16例、I-IGT 56例和 IGT+IFG 60例，其余100例(33.6%)患者新诊断为糖尿病，包括IFH 12例，IPH 47例和CH 41例。

3 讨论

心血管疾病已成为导致我国居民死亡的首位原因［6］，有效控制心血管疾病的致病因素，将延缓或阻止心血管疾病的发生发展，减少心脑血管事件的发生，并有助于控制心血管疾病迅速蔓延的趋势。

糖尿病是心血管疾病最重要的致病因素之一，研究显示糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍［7-8］。2001年更新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)指出糖尿病是冠心病的等危症。当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心血管事件发生率进一步增高［8］。

糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程，即使在血糖水平还未达到糖尿病诊断标准时，其血糖水平也与心血管事件呈正相关［9］。并且在空腹血糖与餐后血糖中，餐后血糖与心血管事件相关性更强［10］。糖尿病前期阶段高血糖对于大血管的危害即已发生，随着糖尿病的形成及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段。大庆研究证实，糖尿病前期积极干预可降低心血管死亡17%，并显著减少医疗费用［11］。STOP-NIDDM研究显示，早期干预不仅显著降低新发糖尿病，还有效改善IGT人群心血管预后［4-5］。因此，糖代谢异常的早期诊断和早期干预是非常重要的，有助于减少新发糖尿病和心血管事件。

流行病学研究显示，冠心病患者或仅存心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达7l%，稳定型冠心病患者中也高达66%［3］。中国心脏调查显示，住院的慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者约80%存在不同程度的糖代谢异常［2］。本研究则显示，心内科门诊既往无糖代谢异常病史的稳定型冠心病及合并糖尿病危险因素的高血压患者经血糖筛查显示高达39.1%的患者毛细血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，经OGTT检测33.6%的毛细血管血糖异常的患者被诊断为糖尿病，44.3%的毛细血管血糖异常的患者被诊断为IGR，仅22.1%的患者为NGT。这提醒我们要关注心内科门诊最常见的疾病类型稳定型冠心病及合并糖尿病危险因素的高血压患者的糖代谢情况。

本研究显示，门诊既往无糖代谢异常病史的稳定型冠心病及合并糖尿病危险因素的高血压患者的糖代谢异常发生率较高，应对这一人群常规进行糖代谢异常的筛查，毛细血管血糖筛查简便易行，对提示有糖代谢异常的患者进行简易OGTT试验，有很好的经济效益比，有助于早期发现糖代谢异常患者。对合并糖代谢异常患者进行早期干预、综合干预，有助于减少心脑血管事件的发生。

［1］Haffner SM，Lehto S，Rnnemaa T，et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction.N Engl J Med，1998，339:229-234

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