张湘燕 张 程
2011年3月24日到26日,由贵州省人民医院呼吸科、贵州省呼吸疾病研究所主办,贵州省医学会呼吸病学分会协办的国家级继教项目,贵州省首届重症感染博士论坛暨呼吸危重症研讨会在贵阳市举行。来自国内呼吸、感染与危重症医学知名博士专家以专题讲座、病案讨论、辩论等多种形式,就感染及呼吸危重症方面的相关热点、难点和实战性问题,与贵州从事呼吸、危重症、急诊、血液、儿科、肾脏、心内科等学科的300余名医学同道以及邀请到的省外博士医学专家们展开了广泛而深入的探讨。
南京军区南京总医院呼吸内科主任施毅教授介绍了以下内容。
1.革兰氏阳性球菌分类:主要包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、微球菌属,其中葡萄球菌最为重要。
2.流行病学:葡萄球菌已成为院内感染的首要致病菌,其中金黄色葡萄球菌尤引人瞩目,根据其对甲氧西林的敏感性不同又可进一步细分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus,MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA);尤其是后者比例最高,且在全球呈逐渐增高的趋势。不仅院内感染可见MRSA(内置导管是主要原因),而在社区(CA-MRSA)亦有一定发病率。
3.推荐以下情况可考虑使用万古霉素:甲氧西林耐药的阳性球菌感染,致死性感染,且对内酰胺过敏;抗生素相关性腹泻,且灭滴灵无效;院内高度耐药阳性球菌分离率高;手术预防:心脏瓣膜和全髋置换。
4.耐药情况:世界上有许多国家陆续发现了万古霉素中介金黄色葡萄球菌(vancomycin intermediary staphylococcus aureus,VISA)及耐万古霉素金黄色葡萄球菌(vancomycin resistance staphylococcus aureus,VRSA),而在我国目前尚未报道对万古霉素和去甲万古霉素耐药的葡萄球菌。
5.治疗革兰氏阳性耐药菌的药物:除万古霉素外还有替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、替加环素、达托霉素等。
空军总医院呼吸科主任张波教授介绍了免疫功能低下患者肺部感染诊治经验。
1.免疫缺陷感染者面临的问题:病原复杂,细菌、真菌、病毒、结核等均可能为病因,混合感染常见;病原学检查阳性率低;病原学检查可靠性低;感染和非感染因素难区分。
2.重视病史采集和物理检查。
3.客观评价实验室检查结果,采取积极的介入手段努力获得下呼吸道标本有助于提高诊断的正确率,但需要仔细权衡得失与利弊。
4.加强影像学鉴别诊断能力。对危重病患者一般的床旁胸片对诊断的敏感性和特异性都不高,胸部CT扫描,特别是HRCT能发现更隐匿的病灶和特征性改变,对感染和非感染性疾病的鉴别、特殊感染的诊断都具有很高的实用价值。
5.积极稳妥进行介入性检查。最常用的检查手段是纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检、电视胸腔镜辅助开胸肺活检等。
6.把握好经验性/试验性治疗的技巧。经验性治疗的力度在重症感染患者应采取“降阶梯”策略;诊断性治疗的疗程应当延长。
第三军医大学附属新桥医院呼吸科全军呼吸内科研究所副主任李琦教授全面介绍了COPD机械通气治疗原则。
1.需要呼吸机治疗的情况:呼衰;合并OSAHS;COPD终末阶段;COPD泵衰竭、肌无力;COPD心衰患者。
2.COPD诱发呼衰的主要诱因:呼吸道感染;排痰障碍;气道痉挛;不恰当的镇静、镇咳、利尿;合并并发症;营养与睡眠障碍;其他。
3.AECOPD的治疗要点:氧疗;支气管扩张剂;糖皮质激素;抗生素;呼吸兴奋剂;祛痰;呼吸机治疗等。
4.COPD病理生理。
5.COPD呼吸机治疗原理和原则。
6.AECOPD有创通气目标。
7.通气参数调解技巧。
8.增加同期患者治疗中的依从性。
9.呼吸机常见报警原因等。
四川华西医院呼吸科副主任易群教授认为肺栓塞是心肺循环常见疾病,多发少见,病死率居肿瘤和心肌梗死之后为第三位。
1.诊断流程:①寻找病因及危险因素;②确诊检查:CTPA;③危险分层;④临床问卷评分;⑤临床怀疑。
2.溶栓治疗:①溶栓治疗的适应症:大面积PE并发休克和(或)低血压;次大面积PE若无禁忌症可以进行溶栓治疗,但有争议。特别注意右心室的运动功能,若正常时不推荐进行溶栓;溶栓治疗不适合没有右心室负荷过重的患者;②掌握好禁忌症,包括绝对禁忌症和相对禁忌症;③溶栓方案:a尿激酶。b重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。c链激酶streptokinase,SK.rt-PA为首选。
3.抗凝治疗:①普通肝素;②低分子肝素;③华法林。肺栓塞长期抗凝策略根据病因而定。
4.肺动脉血栓摘除术。
5.经静脉导管碎解和抽吸血栓。
6.使用静脉滤器。
首都医科大学附属朝阳医院呼吸与危重症科副主任童朝晖教授介绍ICU感染的经验治疗。
1.预判病原菌时可以参考的因素:①病情的严重程度;②发病早晚;③注意MDR现状和高危因素。
2.重视非细菌培养的方法,如协助诊断真菌的方法:GM试验;G试验;PCR;ELISA等。
3.注重涂片镜检:利于鉴别阳性和阴性菌、真菌等。
4.重视侵袭性检查手段:BAL、TBLB、PSB、肺活检。
5.血清细菌感染标志:前降钙素,比白细胞更特异;新发现的VAP诊断指标:STREM-1,但应用不广泛。
6.重视影像学检查。
7.优化抗感染治疗策略。
8.经验治疗策略:早期、恰当、足量、短疗程。必要时降阶梯治疗。
北京大学人民医院呼吸与危重症医学科科主任高占成教授作了关于真菌性肺病临床诊断与鉴别诊断的报告。
1.临床表现:①缺乏特异性;②病程:慢性或急性;③范围:局灶性、系统性、播散性;④影像学:典型表现:结节 、晕征、新月形空气征、实变区域出现空洞等。非典型表现:粟粒 、渗出、实变、间实质性改变等。
2.实验室检查:气道分泌物、胸腹水、血液等镜检、真菌培养。血液标本:隐球菌抗原阳性,或半乳甘露聚糖抗原(GM)或1,3-b-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性有利于诊断。
3.序贯性抗真菌治疗策略:预防性治疗→经验性治疗→抢先治疗→目标性治疗。
4.诊断类型:①确定诊断:深部组织病理学证据;真菌血症:除外污染;导管相关性真菌血症:导管尖端(5 cm)定量培养>102 CFU/ml,与血培养为同一致病菌,并除外其他部位感染;②临床诊断:宿主危险因素>1项;微生物学检查阳性>1项;肺部感染主要临床特征>1项;③拟定诊断:宿主危险因素>1项;微生物学检查阳性>1项;肺部感染主要临床特征>1项。
高占成教授还作了“成人病毒性肺炎”的报告。
1.分析了世界各地病毒性CAP病毒种类的比较,指出病毒感染所占的比例较大,不容忽视。
2.病毒性肺炎发病与气候的关系。
3.病毒性和细菌性CAP特点比较:①易患因素:吸烟和细菌性肺炎关系大,而心血管疾病、活动受限和病毒性肺炎关系相对较大;②症状与体征比较:细菌性肺炎胸痛症状相对常见,而在咳嗽、咳痰、呼吸困难发生率等方面二者无显著差别;③实验室检查:细菌性肺炎易出现WBC异常、肺叶浸润,而在胸腔积液发生率方面二者无显著差别。
4.病毒性肺炎实验室生化和治疗:①生化:系统炎症反应较重,尿蛋白 (+)比例高,LDH异常,心、肝功能异常;②治疗:抗细菌治疗无效,抗病毒治疗无特效;可给予免疫调节、对症治疗、恢复期抗血浆治疗及氧疗和呼吸支持。
5.目前病毒性肺炎存在的问题:①免疫功能状态正常,既往称之为“非典型肺炎”是否正确?②免疫功能状态抑制,则命名为“病毒性肺炎”;③各种指南中对其诊断和治疗几乎没有推荐意见,而且流行病学、临床和预后方面的数据很少;④尚无检测所有病毒类型的方法,而且核酸扩增或血清抗体免疫等方法的敏感性和特异性尚无金标准确认;⑤病毒的病原学诊断检测远远落后于临床需求。
解放军总医院呼吸科佘丹阳博士介绍HAP/VAP诊治中的几个重要问题。
1.致病原的地域差异和耐药现状:①中国16家大型教学医院呼吸科HAP致病原分离情况(按阳性率高低排序):鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌等;②12家医院3508株不动杆菌属耐药率:头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、亚胺培南耐药率最低;头孢西丁、头孢噻肟、环丙沙星耐药率最高;③12家医院4034株铜绿假单胞菌的耐药率:头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星最低;替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林最高;④13259株肠杆菌科细菌耐药率:亚胺培南、美罗培南最低;庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶最高。
2.VAP的诊断:①VAP诊断的三要素:全身感染迹象(发热、心动过速、白细胞增多);肺部出现新增的浸润阴影或阴影较以往扩大;肺部感染的细菌学依据;②临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS):超过6分,则认为患者发生VAP的可能性很大。
3.HAP/VAP的起始治疗:正确理解“降阶梯治疗”概念。
4.优化抗生素给药方案:重视PK/PD理论在HAP治疗中的应用。
5.HAP的疗程:短程抗菌药物治疗受到推崇。
6.血清原降钙素(PCT)水平的检测利于减少临床上抗生素使用疗程。
7.VAT:VAP防治中的新概念。重视VAT的实质是强调早期发现和治疗下呼吸道感染,尽量避免其进一步发展为VAP。
南京军区南京总医院呼吸内科主任施毅教授还作了题为“从患者、病原和药物选择——谈社区与院内呼吸道感染的差异化治疗”的报告。
1.社区与院内呼吸道感染存在显著差异,治疗时应根据指南规范化诊治原则选择不同抗菌药物给予差异化治疗。
2.社区呼吸道感染治疗时应综合患者特点及病原学特点选择合适的抗菌药物。院内呼吸道感染可以根据发病时间和有无铜绿假单胞菌危险因素可以选择单药或者联合治疗。
3.呼吸喹诺酮类如莫西沙星与其它抗菌药物相比具有显著优势,指南推荐用于经验治疗社区呼吸道感染
中华结核和呼吸杂志编辑部主任李文慧介绍了医学论文的撰写。她认为医学科技论文写作应具备科学性、创新性、逻辑性及规范性。科技论文的结构一般可以分为4个部分,即前言(Introduction):提出问题;方法(Methods):告诉读者本项研究是如何进行的;结果(Results):本研究的主要发现是什么;讨论(Discussion):其发现意味着什么。
一篇论文写好后,应从以下几方面来审视该论文是否达到了发表的水平:
1.该论文的实验(试验)设计是否准确。
2.临床研究的论文是否符合伦理学要求。
3.文章的目的与方法是否相符,文章的题目是否与内容相符。
4.论文的讨论部分是否围绕本研究结果进行,切不可漫无边际。
5.各组别的标本数目及属性等方面是否具有同一性。
6.研究结果的统计学处理是否正确、规范。
7.文章的结构是否严谨、语言表达是否精练及语法是否正确。此外,还要注意认真阅读所投杂志的稿约等。
本届会议得到了中华医学会呼吸病学分会及贵州省委省政府的高度重视及大力支持。中国工程院院士、呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山教授为本次会议的召开专门发来贺信。贺信中说,此次会议的举办,为从事相关专业的同道们、尤其是高学历人才,提供了交流的平台,有助于聚集相关领域高端人才共同探索出一条适合中国国情的呼吸危重症防治道路。贵州省卫生厅杨克勤副厅长、贵州省委组织部人才工作处负责人樊铁钢处长、贵州省人民医院院长、贵州省医学会副会长孙兆林教授、贵州省医学会朱光成秘书长出席并作了讲话。