早期离断截肢术治疗糖尿病足研究进展

王宽宇，孙优昶，陈 静

早期离断截肢术治疗糖尿病足研究进展

王宽宇1，孙优昶2，陈 静1

糖尿病足；早期离断；截肢术

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽等，往往是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果[1]。从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，甚至可以发生局部或全足坏疽，具有很强的致残性和较高的致死率。我国糖尿病患者并发足坏疽者约占0.9%～1.7%，而60岁以上则约占2.8%～14.5%，男女发病之比为3∶1。据世界卫生组织统计资料，所有进行低位远端截肢手术患者，有40%～70%与糖尿病有关[2]。

1 早期离断截肢术

李令根等[3]于2001年首次提出早期离断截肢术治疗糖尿病足的方法。为了更好地保存肢体，离断平面应沿正常皮肤与炎症皮肤交界处确定，按正常截肢术的操作，截肢后残端开放或简单缝合。2001年—2009年间共做了30余例，都收到了很好的效果。证明早期离断截肢术是一个确实可行的方法。

1.1 手术适应证 经过适当的治疗，患肢皮肤温度变暖，血运改善；患肢持续疼痛，影响睡眠并极度体力消耗者；患肢炎症较重，并有全身中毒症状者；确定肢端坏疽为不可逆者。1.2 离断方法 按正常截肢术的操作，离断平面应沿正常皮肤与炎症皮肤交界处确定。上止血带前抬高患肢5 min的方法进行驱血。切开皮瓣直达深筋膜，避免剥离皮下组织，保留足够长皮瓣。术中游离神经血管，正常切断结扎后，将肌肉缝于残端（肌肉固定术）。术后残端开放或者简单缝合，下引流条。

1.3 术后换药 若离断后残端裂开，术后换药促进切口愈合是重要的步骤。李令根等[3]应用自制的外用壳聚糖中药复合药膜（含有紫草、当归、白芷、血竭、珍珠等中药有效成分及基质壳聚糖）换药，取得了较好疗效。具体方法为：患者术后第2 d即切口周围碘伏消毒，拔出引流条，创面生理盐水清洗后敷上壳聚糖中药复合药膜，外层使用纱布包扎。患者视具体情况，每日一换药；如渗出较多，可1 d多次换药。2周后大部分患肢炎症可消退，可隔日换药。一般2～3月即可愈合出院。

1.4 后期治疗 如有残骨突出无法愈合或者长期不愈合者，待局部炎症消退后行截骨术。

2 早期离断术的应用

杨博华等[4]于2009年也提出相似的方法，认为在尽可能减少死亡率的同时，必须考虑截肢残端康复条件的影响。近端截肢固然可以保证伤口的愈合，但病人可能失去或减少康复和行动的能力。一个供血不足的残端，可能需要较长时间的愈合，甚至面临第二次截肢。理想的平面是在保证伤口愈合的最远端。一般原则是，在去除病灶的前提下，尽可能保留残肢的长度。对缺血坏死的肢体，应尽量保留活组织和残端的长度。

糖尿病足截肢适应证及截肢平面的选择，是医学界尚待解决的一个难题。徐旭英等[5]通过36例患者的分析，对足坏疽症状、证型、实验室检查及物理检查的量化处理，分析其与截肢决策及截肢平面选取的关系，探讨应用各指标确定截肢及截肢平面选取的可行性。提出综合评分法，得出的结论：积分小于19分不需截肢，19～25分之间可截可不截，大于25分需截肢治疗。积分越高则截肢的风险相应亦高。APO-a1、APO-b、FIB是表示伤者全身状况的参数，全身状况差，使一些“临界性”伤肢值增高，促使截肢成为必然。认为其是一种准确率比较高的量化评定标准，对实际临床工作有一定参考价值。糖尿病足的截肢治疗应该选择在分数低，全身状态好的情况下，也就是早期离断患肢，对患者的预后及离断面的愈合有一定的积极意义。

舒斌等[6]研究发现，糖尿病足截肢平面的选择与病程、血管狭窄程度、外周神经障碍相关，而与Wagner分级、创面感染情况无显著相关性；截肢愈合质量与年龄、血糖水平、血管狭窄程度相关，而与Wagner分级、外周神经障碍、创面感染情况无显著相关性。认为糖尿病病程、外周神经病变和外周血管神经病变，对糖尿病足截肢平面的选择具有相当高的价值，可以作为截肢平面判断的量化标准。由此可见，糖尿病足应选择在病程短、外周神经病变和外周血管神经病变都比较轻的时候进行截肢治疗。早期的离断患肢，对患者术后的生存及创面的愈合有一定的临床意义。

3 结语

通过不断的临床研究和观察，早期离断患肢解决了肢端组织坏死、坏死创面感染、肢端剧烈疼痛等并发症。避免了坏死范围的不断扩大，减轻了患者面对剧烈疼痛时受到的巨大体力消耗，改善了全身中毒症状。同时早期离断患肢也减低了截肢平面，减轻了患者的心理压力，提高了生活质量。早期离断患肢也存在的不足之处：因多种因素可能需要二次手术，很多患者难以接受；术后治疗时间较长，一般需2～3个月或更长时间；术后换药时间长，需长时间坚持认真换药。糖尿病足是跨学科的疑难病症，常合并多种并发症，需要多个学科干预治疗，临床上要掌握疾病的发展规律，在不同发展阶段，发挥中医、西医各自优势。早期离断是截肢术的一种改良方法，满足了病人对高生活质量的追求。虽然有些困难没有克服，但是随着医学的不断发展，早期离断不仅可以配合中药药膜使用，而且还可以融合更多的新技术、新治疗方法，来共同克服未解决的困难。这种超前思维必然大有作为，是今后研究的重要方向之一。

[1]许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志,2001,9(3): 180-183.

[2]国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临床指南[M].北京:人民军医出版社,2003:2-9.

[3]李令根,高杰,赵钢.早期离断在糖尿病下肢血管病变肢端坏疽中的应用[J].环球中医药,2010,3（2）：90-91.

[4]杨博华,刘凤桐.糖尿病足的截肢与截趾[J].中国临床医生,2009, 37(3):23-24.

[5]徐旭英,吕培文,杨焕杰.糖尿病足截肢临床分析[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(2):83-86.

[6]舒斌,陈蕾,祁少海.糖尿病足截肢平面及愈合因素的分析[J].中华损伤与修复杂志,2010,5(1):56-60.

（收稿：2011-12-06 修回：2012-05-16）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2012)05-0539-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.045

黑龙江省中医药管理局资助项目（ZHY10-Z13）

1.黑龙江中医药大学附属第一医院普外二科（哈尔滨 150040）

2.黑龙江中医药大学硕士研究生

王宽宇，E-mail：wangkuanyu_1964@yahoo.com.cn