微创并植骨手术治疗桡骨远端粉碎性伸直型骨折

赵鹏飞

微创并植骨手术治疗桡骨远端粉碎性伸直型骨折

赵鹏飞

桡骨远端骨折；微创；植骨术

伸直型桡骨远端骨折是桡骨远端骨折中最为多见的损伤，桡骨的短缩成角畸形愈合是其最常见的并发症。对于背嵌插较大及伴有骨质疏松的粉碎较严重的老年患者，虽然传统的手法复位结合小夹板固定可达到良好的早期对位,但后期多出现不同程度的桡骨短缩及掌侧成角畸形。2007年7月—2011年8月,我们采用微创手术，在闭合复位经皮穿针方法的基础上，通过背侧小切口植骨填充纠正复位后形成的骨缺损，治疗伸直型桡骨远端骨折28例，疗效满意。

1 临床资料

本组28例,男7例,女21例；年龄32～88岁,平均63岁。其中新鲜骨折26例,陈旧骨折2例;车祸伤6例,高处坠落伤3例,摔伤19例。均为伸直型桡骨远端粉碎性骨折,背侧皮质均有压缩,其中18例伴有明显骨质疏松。

2 治疗方法

采用臂丛神经麻醉,前臂中立位,屈肘90°。分别握肘部及手部行拔伸牵引,恢复桡骨的长度。手法恢复桡骨的掌倾角及尺偏角,取直径2 mm或2.5 mm的克氏针自桡骨茎突远端进针,斜向尺近端穿透桡骨近端尺侧骨皮质固定。影响关节面的粉碎骨块可用直径1.5 mm的克氏针固定。如桡骨远端关节面有塌陷,则采用透视下定位,经皮撬拨复位法撬起塌陷的关节面。关节

面基本平整后,被动行腕关节屈伸活动,进行关节面磨造,消除关节面残余移位。另取1枚克氏针，自尺骨小头稍近端尺侧横向进针,通过下尺桡关节,至桡骨远折端固定。横向克氏针尽量贴近桡骨远端关节面。复位固定满意,取桡骨远端背侧正中偏桡侧纵向切口,自关节面上3～4 cm,向下至关节面水平,于桡侧腕长短伸肌间进入,切开部分伸肌支持带,暴露桡骨背侧骨折端,探查断端骨缺损的大小。取自体髂骨,修成楔状,部分剪成小块状。小的松质骨块植入断端缺损处,楔形骨块植入背侧支撑背侧皮质。

术后短臂石膏夹固定于腕关节轻度掌屈尺偏位,注意保持针道及切口干燥清洁,适当应用抗生素预防感染。术后即可行主动指间关节及肘肩关节功能锻炼,2周后改中立位固定。术后4～6周去除外固定及通过下尺桡关节横向克氏针,行腕关节屈伸及前臂旋转功能锻炼,余克氏针于术后8～10周视骨折愈合情况取出。

3 结果

本组28例随访8～48个月,平均16个月。术后桡骨骨折均Ⅰ期愈合,无桡骨纵轴短缩。掌倾角平均13.5°,尺偏角为23.5°。疗效评价按改良Mcbride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准[1]，优良率96%。

4 讨论

桡骨远端骨折特别是不稳定的骨质疏松性骨折,复位的好坏直接影响腕关节功能的康复。大量研究发现，桡骨远端骨折愈合后残留的畸形与腕关节及前臂的功能有密切关系[2]。桡骨远端骨折要尽可能地恢复关节的解剖结构及关节面的平整,尽量做到微创、解剖复位、相对稳固的内外固定、早期的功能锻炼。伸直型桡骨远端骨折的传统治疗方法为手法复位夹板或石膏外固定。通过骨折端周围关节囊及韧带的牵拉及软组织的软夹板作用,早期可获得解剖或近解剖复位。最大程度地减少对关节囊及韧带组织的医源性损伤,可使复杂骨折简单化。但复位后单纯外固定不能很好维持复位,后期桡骨常出现短缩式的掌成角。超关节外固定支架对预防骨折断端的短缩有较好的临床疗效,但超关节支架可影响腕关节的早期活动。切开复位固定的方法可达到良好的复位和较为牢固的固定,但创伤大,组织损伤重。手法复位经皮穿针固定的方法创伤小,包括经桡骨茎突穿针,尺骨茎突下穿针横穿尺桡骨,经过下尺桡关节穿针,经骨折间隙进针固定术等。

桡骨远端骨折治疗时,对于短缩畸形未纠正、尺偏角或掌倾角未恢复者,可形成骨性功能障碍。即使进行积极功能锻炼，也难达到理想的功能状态。伸直型桡骨远端骨折复位后，采用外固定后期常出现桡骨短缩式的掌成角。为了解决单纯外固定的缺陷,采用桡骨茎突穿针及尺骨茎突下进针,经过下尺桡关节的方法对桡骨远端进行有效的固定支撑,以防止桡骨的短缩。我们在临床观察中发现，对于背侧粉碎严重或伴有骨质疏松的患者,早期可有效地维持复位,但下尺桡关节固定4～6周去除固定针后,后期仍可出现短缩式向掌侧成角。而延长下尺桡关节的固定时间,会出现内固定的松动甚至脱落,导致内固定失效,还可导致前臂旋转功能的恢复不良。综合上述情况,我们认识到，桡骨远端背侧缺乏必要的支撑，使背侧的稳定结构破坏，是引发桡骨短缩的主要原因。因此，在手法复位经皮穿针固定的基础上,通过背侧小切口自体骨植骨,行局部缺损充填及背侧缺损皮质重建的方法,来恢复桡骨远端背侧结构的完整性,增加局部的骨量,使骨折端相对更为稳定,有利于骨折的愈合,缩短骨折愈合的时间,并使患者能够行早期的功能锻炼,促进腕关节的功能恢复。

注意事项:⑴复位时牵引力量要到位,争取一次复位成功,反复复位可加重折端原有稳定结构的破坏,使断端稳定性更差。⑵穿针的过程中,通过下尺桡关节的克氏针在经过桡骨远端时，要尽量贴近关节面,因为此部位骨质相对较硬支撑力较强,同时可以对塌陷关节面进行支撑,又可避开骨折端,不会影响到植骨的操作过程。⑶植骨的过程中要注意骨缺损处的植骨要充分,植骨块要与背侧皮质平齐。有关节面塌陷压缩的,撬拨后的骨缺损区采用颗粒状松质骨填充，以防止关节面的再次下沉。⑷术后通过下尺桡关节横向克氏针固定时间不宜过长,以4～6周为宜,过长时间的固定可导致前臂旋转功能的恢复不良。

[1]Fernaudez DL,Jupiter JB.Fracfures of the distal radius:a practi⁃cal apptroach tomanagement[M].NewYork:Springer Verlag,1996: 1096-1097.

[2]姜保国.桡骨远端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3): 236-239.

（收稿：2012-06-20 修回：2012-09-16）

（责任编辑 韩 慧）

R683.41

A 章编号：1007-6948(2012)05-0526-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.038

河南中医学院第一附属医院骨伤科（郑州 450000）