植入型心脏电生理装置的易感染因素及预防

田芸 郭继鸿

近50年来，应用永久性心脏起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)等植入型心脏电生理装置(cardiac implantable electronic device，CIED)治疗各种心律失常及心力衰竭的指征不断扩展，植入数量持续增多。同时，相关感染的发生率也随之升高。文献报道，美国起搏器感染发生率为0.13% ～19.90%［1-2］，1990年—1999年之间，CIED相关感染的发生率增加了124%［3］。

CIED感染多是囊袋感染，心内膜炎约占CIED感染的10%，个别报道高达23%［4］。与CIED相关的感染性心内膜炎，若采取保守治疗方法，死亡率高达31% ～66%，即使通过抗生素及移除装置等方法联合治疗，死亡率也高达18%［5］。因此，临床医生必须重视容易发生感染的每个环节，从预防做起。

1 易患因素

1.1 器械装置相关因素

1.1.1 装置更换或再次手术干预 多项研究显示，CIED更换时感染的风险显著增加。Johansen等［6］在丹麦随访了36 076例起搏器植入患者，发现更换起搏器患者比初次植入起搏器患者因感染需取出起搏器事件高出3倍(2.06%比0.75%)。Gould和Krahn［7］报道，在加拿大，因更换 ICD 引起的并发症需要重新手术的风险为5.8%(31/533)，其中2例患者在清除感染囊袋后死亡。另外，因某些原因(如电极脱位、起搏器工作故障等)需对起搏系统进行手术调整再干预也与CIED感染具有相关性。Klug等［8］发现对起搏系统进行再次手术干预是导致CIED感染的危险因素(OR=15.04)。

目前，装置更换或再次手术干预引起CIED感染的确切机制尚不明确，推测可能因疤痕组织再切开损伤机体免疫防御系统，易于使皮肤表面细菌进入起搏器囊袋;以及囊袋局部手术视野狭窄，容易造成机体损伤等。

1.1.2 植入装置的复杂性 CRT或ICD植入术后发生CIED感染的风险比普通起搏器高。主要因为手术的复杂性增高，手术时间延长，增加了切口暴露时间，使感染的机会增多。Nery等［9］对2417名患者随访发现，植入 CRT是CIED感染发生的独立危险因素。Uslan等［10］研究显示，60%伴有金黄色葡萄球菌菌血症的ICD植入患者发生了CIED感染，而普通起搏器植入患者发生率仅为24%，同时，ICD植入患者(OR=13.3)比普通起搏器植入患者(OR=2.1)更易发生感染性心内膜炎(P=0.004)。另外，植入双腔起搏器的感染率也高于单腔起搏器(2.1%比0.6%)［11］，考虑与手术复杂性的增高有关。

1.1.3 其他因素 腹部植入起搏器［12］、体内存在多根电极导线［13］、植入心外膜电极［14］等也能使 CIED感染率增高。

1.2 手术相关因素

1.2.1 围手术期因素 (1)术前24 h发热:患者术前处于感染状态，增加了CIED术后感染的几率。Klug等［8］对6319例植入CIED患者前瞻性队列研究发现，术前24 h内发热(OR=5.83)是CIED感染的独立危险因素。(2)植入术前未给予抗生素:de Oliveira等［15］的大样本、双盲、随机对照研究发现，植入术前未给予抗生素组CIED感染率是给予抗生素组的5倍(3.28%比0.63%，P=0.016)，同时回归分析发现，术前未使用抗生素是术后发生CIED感染的独立危险因素。(3)有创性装置留置:有创性装置的留置增加了血管栓塞的风险，也为起搏系统发生二次感染提供了机会。Klug等［8］发现术前植入临时心脏起搏器是CIED术后发生感染的危险因素(OR=2.46)。长期中心静脉导管留置也能增加CIED 感染的风险［13］。

1.2.2 术中操作 (1)未无菌操作:CIED植入是有开放性切口的有创性手术，术中有无严格遵守无菌操作，是CIED感染是否发生的关键因素之一。(2)血肿形成:植入术后血肿形成是CIED感染发生的独立危险因素。血肿形成常与植入技术有关，主要原因有筋膜撕裂、动脉出血、静脉血逆流、使用抗凝抗血小板药物等。早期轻度血肿可采用局部压迫，严重血肿可引起伤口裂开、起搏器移位、局部皮肤溃破和感染，需采取抽吸、甚至切开再手术等方法处理，这些都增加感染的风险。

1.2.3 术者经验 医师的经验对CIED感染的发生有重要作用。研究显示，植入CIED数量少的医师植入ICD后90 d内发生感染的风险很高，并且机械性并发症也较多［16］。Pakarinen等［17］发现，植入经验丰富的医师，起搏器植入术后并发症(包括感染)的发生率比新医师少2倍以上(7.7%比17.4%)。

1.3 患者因素

1.3.1 长期使用免疫抑制治疗 长期使用免疫抑制治疗能引起机体免疫功能低下，易于发生感染。一项单中心研究显示，长期使用肾上腺皮质激素是起搏器感染的独立危险因素［13］。近期Le等［18］的研究也得到类似结论，长期免疫调节(OR=3.79)和慢性激素治疗(OR=2.15)均增加CIED术后感染性心内膜炎发生的风险。

1.3.2 口服抗凝剂 口服抗凝剂在起搏系统植入时，如不及时停用，能延长手术时间和起搏器囊袋出血的几率。Lekkerkerker等［19］证实，口服抗凝剂是CIED感染的相关因素(OR=2.83)。

1.3.3 合并多种疾病 伴发多种疾病(肾功能障碍、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤等)的患者，机体机能下降，免疫力降低，增加了感染的风险。研究表明，肾功能障碍与感染有较强的相关性，是CIED感染的重要危险因素［19-20］，尤其是发展到尿毒症阶段需要血液透析治疗时，CIED感染的风险显著增高。另外，伴有糖尿病、心力衰竭的患者植入或更换起搏器后CIED感染发生率增加［20］。恶性肿瘤也是CIED感染的相关危险因素［13］。

1.3.4 伴有血行感染的CIED患者 植入装置并伴有金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，近一半(45.4%)被证实为CIED感染［21］。同样，来自明尼苏达州的一项研究中，22例植入装置伴有金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，55%肯定或可能存在CIED感染［22］。但植入装置伴革兰阴性菌感染导致CIED感染者则极为少见［23］。

1.3.5 其他因素 患者年龄＞60岁［24］、既往有CIED感染病史［13］等也是引发CIED感染发生率增多的危险因素。

2 预防措施

2.1 抗生素的应用

预防性使用抗生素可减少CIED感染的发生。早期一项包括7个前瞻性随机对照研究的荟萃分析，共入选2023例患者，结果显示围手术期预防性应用抗生素对术后伤口感染及1～2年后发生的迟发感染有明显的预防作用［25］。近期de Oliveira等［15］所进行的一项大型前瞻性、随机、双盲、对照试验也显示，术前静脉给予单剂(1 g)的头孢唑啉可使术后6个月内起搏器相关感染的风险减少81%。由于CIED感染最常见的致病菌为葡萄球菌，故可以选择针对葡萄球菌的抗生素。很多专家推荐使用第一代头孢菌素作为预防性抗生素，也推荐万古霉素，尤其在手术中心发现青霉素耐药的葡萄球菌或头孢菌素过敏时。对于两者都过敏的患者，可以使用达托霉素和利奈唑胺。2010年AHA的专家共识［26］中建议，预防性使用针对葡萄球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1 h静脉应用，如果使用万古霉素，则应在术前2 h静脉应用。而在进行与CIED无相关性的牙科或其他手术时，则不推荐预防性使用抗生素防止CIED感染。AHA专家共识指出，在CIED术后，目前没有证据支持常规使用抗生素，主要可能是因为药物不良反应、细菌的耐药性以及费用等问题。但若术后需进行有创性处理，则推荐使用抗生素预防CIED感染的发生。

2.2 其他预防措施

2.2.1 术前措施 (1)植入前确保患者无临床感染症状，监测体温，避免发热;控制血糖、尽早停用抗凝药;伴有多种合并症的患者，尽量在病情稳定时进行手术;尽量减少术前有创性留置装置的使用时间。(2)术前1 h使用非肠道吸收性抗生素。(3)术前导管室、手术器械、起搏器、手术区域皮肤等严格消毒。

2.2.2 术中措施 (1)无菌操作:手术过程中，必须树立严格的无菌观念，保证无菌操作。(2)囊袋制作:如果患者皮下组织较少或营养不良，皮下囊袋破溃的风险将增加，可做胸大肌后囊袋。在一项小儿外科手术的研究中，65例患者进行皮下囊袋植入术，9例患者出现了感染，而82例在胸肌下植入装置的患者未出现感染［27］。(3)避免囊袋血肿:囊袋内血肿是起搏系统发生感染的危险因素之一。因此，术中应尽量避免血肿的出现，为此可采用以下干预措施:①对出血点进行烧灼止血;②在囊袋内放入浸泡了抗生素的海绵进行压迫止血;③术中使用含抗生素的液体进行囊袋冲洗;④局部使用凝血酶;⑤单线缝合皮下层，避免术后皮下组织蜂窝织炎;⑥皮肤缝合后进行12～24 h的加压包扎。(4)其他:尽量缩短手术时间，加强手术基本功训练;尽量减少参加手术的人数;较复杂手术，如CRT/ICD植入，尽量建议有经验的医师进行操作。

2.2.3 术后措施 (1)术后局部压迫，尽量避免使用低分子肝素，避免形成血肿。(2)注意观察伤口情况，规范换药，如有异常应及早处理，避免皮肤破溃。(3)术后常规随访及教育患者，以便发现早期感染。(4)提高电池容量，合理优化参数，充分利用起搏器现代化功能延长起搏器使用寿命。

总之，CIED感染是CIED术后最常见的并发症，发生的危险因素涉及器械装置、手术及宿主等不同方面，提前识别这些危险因素，给予相应的预防措施，可明显减少术后CIED感染的发生。

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