2011心血管疾病介入治疗进展

高润霖

介入治疗应用于心血管疾病已有30余年的历史，现今，介入治疗的设备、器材、技术已经取得了长足的发展，心脏疾病介入治疗已成为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的治疗手段，介入治疗的安全性和有效性也已达到一个较高水平。

1 关于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

1.1 对稳定性冠心病患者血管重建策略的选择

关于经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、裸金属支架(BMS)、药物治疗稳定性冠心病的随机对照研究的荟萃分析表明，无论PTCA还是BMS均不能减少死亡和心肌梗死(MI)的发生。因此，予稳定性冠心病患者标准药物应是基本治疗。但既往研究也表明，冠状动脉旁路移植术(CABG)较药物治疗更能明显减少三支病变和左主干病变的病死率。缺血范围对治疗策略的选择也有明显影响，对既往无冠心病病史者，当心肌缺血面积≥10%时，血管重建治疗较药物治疗更能降低死亡危险。血运重建和强化药物治疗的临床转归(COURAGE)试验核医学亚组分析也表明，在基线状态缺血面积≥10%的患者，治疗后缺血面积较基线减少≥5%者较缺血无明显减少者无事件生存率增加，PCI较单纯药物治疗更明显地减少缺血，因此，对心肌缺血重、范围广的患者PCI较单纯药物治疗获益更多。在这些研究基础上，指南推荐稳定性冠心病患者应开始标准药物治疗;对高危患者包括缺血面积≥10%、广泛三支病变、左主干病变患者行冠状动脉造影，必要时行血管重建治疗;对非高危患者若药物治疗后心绞痛控制不满意，可与患者讨论，考虑冠状动脉造影，必要时行血管重建治疗。

1.2 三支病变及左主干病变患者血管重建策略的选择

心脏外科与介入治疗狭窄冠状动脉(SYNTAX)研究将1800例三支病变或左主干病变患者随机分为CABG组和TAXUS支架置入组，其中三支病变占66.3%，左主干病变占33.7%，结果表明，1年时其主要终点心脑血管不良事件(MACCE)发生率在TAXUS支架置入组明显高于CABG组(17.8%比12.1%，P=0.0015)，死亡与MI发生率两组差异无统计学意义，卒中发生率CABG组高于TAXUS支架置入组(2.2%比0.6%)，再次血管重建率TAXUS支架置入组则明显高于CABG组(13.7%比5.9%，P＜0.0001)。3年随访时MACCE发生率 TAXUS支架置入组仍明显高于CABG组(28.0%比20.2%，P＜0.001)，但2～3年之间差异不显著。亚组分析表明，在三支病变亚组3年全因病死率、MI及再次血管重建发生率TAXUS支架置入组均明显高于 CABG组，分别为 9.5%比 5.7%(P=0.02)，7.1% 比 3.3%(P=0.005)和 19.4% 比10.0%(P＜0.001);进一步分析表明，MACCE发生率与SYNTAX积分之间有明显关系，在低SYNTAX积分(0～22)时TAXUS支架置入组与CABG组间差异无统计学意义(25.8%比22.2%，P=0.45)，但中等(23～32)和高SYNTAX积分(≥33)时TAXUS组病死率显著高于CABG组(11.1%比4.5%，P=0.03)。在SYNTAX研究中仅27%的三支病变患者可考虑PCI治疗。左主干病变亚组3年随访结果表明，MACCE发生率在TAXUS支架置入组与CABG组差异无统计学意义(26.8%比22.3%，P=0.20)，在低(0～22)和中等SYNTAX积分(23～32)者MACCE发生率差异无统计学意义，而高SYNTAX积分(≥33)者，TAXUS支架置入组3年MACCE发生率明显高于 CABG组(37.3%比21.2%，P=0.003)。

在这些研究的基础上，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会(ESC/EACTS)联合制定的“心肌血管重建指南”［1］指出，对左主干或三支病变患者 CABG均为Ⅰ类推荐(A级证据);三支病变、SYNTAX积分≤22、PCI可达到完全性血管重建者，PCI是合理的选择(Ⅱa类推荐，B级证据);三支病变、SYNTAX积分＞22、PCI不能达到完全血管重建者，不推荐PCI(Ⅲ类推荐，A级证据)，应行CABG(Ⅰ类推荐，A级证据)。孤立性左主干病变、位于开口部或体部或合并单支血管病变时，PCI是合理选择(Ⅱa类推荐，B级证据);左主干合并2～3支病变，SYNTAX积分＜33时，可考虑PCI(Ⅱb类推荐，B级证据);左主干合并2～3支病变，SYNTAX积分≥33时不推荐PCI(Ⅲ类推荐，B级证据)，应行CABG(Ⅰ类推荐，A级证据)。

1.3 药物洗脱支架(DES)的发展

第一代DES(Cypher和TAXUS)支架明显减少了再狭窄，然而轻度、有统计学意义地增加了支架内晚期及极晚期血栓形成，死亡、MI发生率与裸金属支架比，差异无统计学意义。

第二代DES采用钴-铬合金平台，减少了支架丝厚度，改善了涂层的生物相容性，使用Sirolimus衍生物，进一步改善了疗效，增加了安全性。XIENCEⅤ(Everolimus)与TAXUS支架的随机对照研究(SPIRITⅣ)结果表明，其主要终点1年时靶病变失败率(TLF)明显减少(4.0%比6.7%，P=0.0009)，2年时TLF减少30%(6.9%比9.9%，P=0.003)，按美国学术研究协会(ARC)定义的支架血栓发生率明显减少(0.42%比1.23%，P=0.008)。RESOLUTE(Zotarolimus)与XIENCEⅤ支架随机对照研究(RESOLUTE All Corners Trial)结果表明，其主要终点1年TLF差异无统计学意义(8.2%比8.3%，P=0.92)。

DES的作用在置入早期避免血管弹性回缩，释放药物，预防血管内膜增生，置入6个月后金属支架在血管内的存在已无必要，反而可能因为金属的存在引起长期并发症并妨碍血管正常舒缩和日后可能的血管重建(如CABG)。因此，理想的支架应是完全降解性DES。BVS是第一个用于临床试验的聚合物全生物降解性DES，由左旋聚乳酸构成支架平台。消旋聚乳酸涂层携载 Everolimus，ABSORB试验 A组FIM研究30例入选者观察4年无死亡，无支架血栓形成。血管内超声发现置入6个月时有血管弹性回缩，晚期管腔丢失0.44 mm，2年时支架完全降解，血管腔较6个月时增大，血管对乙酰胆碱及麦角新碱的舒缩反应正常。ABSORB试验B组FIM研究应用经过改良的BVS 1.1的101例患者，1年无死亡，无支架血栓形成，MACE 6.9%，TLF 6.9%，与XIENCEⅤ相似，晚期血管管腔丢失为0.19～0.27 mm，初步显示了安全性、有效性及良好的应用前景。而随机临床试验即将开始。

1.4 DES的安全性及临床应用问题

第一代DES与BMS相比，轻度增加了支架内晚期血栓的发生率，但显著降低了再狭窄率和由再狭窄导致的血管重建，因此两者死亡与MI的发生率差异无统计学意义。一项对DES与BMS的随机对照研究的荟萃分析表明，两者全因死亡、心性死亡、非致死性MI发生率相似，但DES显著降低了靶血管重建发生率。Kertane等对34个DES与BMS的观察性研究包括182 901例患者的未经调整的资料分析表明，DES明显减少了死亡(HR=0.78，95%CI:0.71～0.86)和 MI(HR=0.87，95%CI:0.78～0.97)，但经多因素分析发现，DES的优势至少不能排除双重抗血小板的作用。鉴于DES的安全性已被大量研究证实，并明显减少靶血管重建，“心肌血管重建指南”［1］指出，对无长期双重抗血小板治疗禁忌的患者均可考虑置入DES，抗血小板治疗的禁忌证即为DES的禁忌证，这些情况包括:在急重症(如ST段抬高型MI或心原性休克)难以准确获得病史时;患者合并多种疾病、服用多种药物，预期耐受双重抗血小板治疗较差时;近期需进行非选择性手术必须中断双重抗血小板治疗时;出血危险增加时;已知对阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药过敏时及有长期应用抗凝治疗的绝对适应证者。必须指出的是，尽管有研究表明双重抗血小板治疗期限或可缩短，但目前指南仍然推荐DES置入后双重抗血小板治疗至少12个月。另外，对大隐静脉桥旁路血管DES置入是否有益仍有争论。

2 结构性心脏病

2.1 经导管主动脉瓣置入术(TAVI)

2002 年Alain Cribier成功施行了首例TAVI，开创了瓣膜病介入治疗的新纪元，截至2010年底全世界已有近3万例患者经导管置入主动脉瓣。目前主要有两种类型的导管，一种为球囊膨胀型的Edwards装置，另一种为自膨胀型的 CoreValve装置，目前主要用于外科换瓣手术有禁忌证或高危患者。

PARTNER随机对照研究分为两组，B组为因手术禁忌证不能手术的患者(358例)，随机分为TAVI组和标准药物治疗组(可行瓣膜扩张术)，结果表明1年时TAVI组全因死亡绝对值降低20%(30.7%比50.7%，P＜0.01)，每治疗5个患者就可挽救1个患者的生命［2］，其主要并发症为房室传导阻滞、瓣周漏及血管并发症。在2011年经导管心血管治疗(TCT)大会上，Makker报告了B组两年随访结果，TAVI组较标准药物治疗组全因死亡绝对值减少24.3%(43.3%比67.6%，P=0.0001)，在1～2年中死亡相对减少42%，心功能明显改善，纽约心功能分级3～4级者明显减少;但脑卒中发生率增加8.3%(13.8%比5.5%，P=0.009)。PARTNER研究的A组为699例外科手术的高危患者，随机分为TAVI组和外科换瓣手术组，结果表明，1年全因病死率 TAVI组为 24.2%，外科组为 26.8%(P=0.44)，差异无统计学意义;经股动脉途径和经心尖途径者与外科组均无差异;1年时脑卒中发生率TAVI组较外科组有增加趋势(5.1%比2.4%，P=0.07);30 d时血管并发症在TAVI组明显高于外科组(11.0%比3.2%，P＜0.001);而出血并发症和新发心房颤动在外科组明显高于 TAVI组(分别为19.5%比9.3%，P＜0.001;16.0%比8.6%，P=0.006)［3］。在 2011 年 TCT 大会 上，Cohen 做 了TAVI组和外科换瓣手术组健康相关的生活质量分析，结果表明，虽然两组生活质量均有改善，经股动脉途径者1个月时优于外科换瓣组，6个月和1年时两组相似;但经心尖途径者在各时间点上都不优于外科换瓣组，1和6个月时还劣于外科换瓣组。该结果表明，对手术高危的患者如果不适于经股动脉操作只能经心尖途径时，目前的经心尖途径与外科换瓣比较不可取。

2.2 经皮二尖瓣修复术

目前用于临床研究的主要有经冠状窦二尖瓣环成形术和经导管二尖瓣叶嵌夹术(Mitraclip)。EVERESTⅡ随机临床试验表明，经导管二尖瓣叶嵌夹术12个月临床成功率不劣于外科手术对照组，30 d主要不良反应少于对照组。

3 经导管肾动脉去神经治疗顽固性高血压

肾脏交感神经传出及传入神经对高血压的发生起重要作用，肾脏交感神经随肾动脉进入肾脏，主要位于肾动脉外膜内，应用射频消融导管可去神经。在一项安全性和证明理念的队列研究中，入选尽管3种以上抗高血压药物治疗但收缩压≥160 mm Hg或已证实对药物不耐受的患者(肾小球滤过率≥45 ml·min－1·1.73 m－2)，术后1 个月收缩压平均下降18 mm Hg，舒张压下降11 mm Hg，3个月分别下降23 mm Hg和10 mm Hg，12个月分别下降27 mm Hg和13 mm Hg，对肾功能无损伤。该技术为药物治疗效果不好或不耐受患者提供了一种非药物治疗手段，值得进一步研究。

［1］Task Force on MyocardialRevascularization oftheEuropean Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS);European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)，Wijns W，Kolh P， Danchin N， etal. Guidelineson myocardial revascularization.Eur Heart J，2010，31:2501-2555.

［2］Leon MB，SmithCR， MackM， etal. PARTNER Trial Investigators.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.N Engl J Med，2010，363:1597-1607.

［3］Smith CR，LeonMB， MackMJ， etal. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients.N Engl J Med，2011，364:2187-2198.