腹膜透析管置入术16例并发症护理

王巧君 (浙江温岭市第一人民医院 317500)

腹膜透析(PD)是肾脏替代治疗的重要方式，具有保护残存肾功能、操作简单等优点。腹腔镜下留置PD管虽解决了术后最常见的PD管飘移和大网膜包裹并发症[1]，但术后恶心、腹痛、腹膜透析液渗漏等并发症也非常多见。近年来，我们在临床实践中不断总结，提出降低以上并发症的护理措施，取得满意效果，报道如下：

1 临床资料

2009年1月至2011年1月我院行腹腔镜下腹膜透析管置入术16例。其中男10例，女6例；平均年龄(46.3± 10.3)岁。既往均未行腹部手术，其中3例因大网膜活跃，有包裹腹透管可能，给予超声刀下大网膜部分切除。原发病：原发性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，高血压肾损害2例，狼疮性肾炎2例，不详1例。术中和术后并发症:术中出现低血压4例，低氧血症3例；术后2d内出现恶心12例，腹膜透析液进出时腹痛4例，透析液渗漏2例。

2 并发症护理

2.1 术中低血压和低氧血症的护理 对于术中低血压患者，先降低气腹压力，一般降至12mmHg左右，3～5分钟后血压可明显上升；其次，立即调整体位，保持脚高头低位，加大吸氧浓度，保证大脑供血，遵医嘱静脉滴注0.9%氯化钠注射液(生理盐水)或706代血浆。本组4例低血压基本得以纠正，未使用多巴胺等升压药物。值得一提的是，输液初速度宜快(100～150滴/分钟)，当血压不再继续下降或血压上升后逐渐减慢输液速度，防止输液过多导致心力衰竭。术中低氧血症的原因为舌后坠致上呼吸道梗阻、麻醉药作用致通气不足等[2]。患者一旦出现低氧血症，立即提高吸入氧浓度，并保持呼吸道通畅。舌后坠所致气道阻塞时，托起患者下颌，开放气道，必要时用舌钳或放置口咽通气导管；若以上方法均不能解除低氧血症，给予面罩辅助呼吸，必要时再行气管插管。

2.2 术后恶心呕吐、腹痛的护理 恶心呕吐是术后常见并发症。原因很多，如全麻后因局部神经受阻滞、胃肠麻痹、肠蠕动功能暂时丧失，尿毒症的消化道症状，气腹后加重代谢性酸中毒或电解质紊乱等。护士应细心解释，缓解患者紧张情绪，告知恶心一般持续1～2d，但多数会自动缓解；同时，指导患者深呼吸，避免呼吸频率过快引起呼吸性碱中毒，加重恶心症状。为避免呕吐物误吸入呼吸道，嘱患者半卧位并将头部偏向一侧。必要时，遵医嘱应用5-羟色胺受体拮抗药，避免在恶心严重的情况下进行腹腔冲洗。传统手术后使用1L腹透液进行腹腔冲洗，而腹腔镜置管术后使用0.5L腹膜透析液。术后伤口轻度疼痛为正常现象。本组4例在透析液进出时出现腹痛，尤其在即将放完透析液时腹痛明显。经仔细观察分析发现，4例腹痛患者被固定一端的透析管管口紧紧贴住腹膜，放透析液时，因虹吸现象管口可能吸住腹膜，导致患者腹痛。因此，我们采取不放干透析液的方法，患者腹痛基本得到缓解。

2.3 术后渗漏腹膜透析液的护理 术后渗漏透析液是该手术最棘手的并发症之一[3]。本组2例渗漏透析液患者均存在以下问题：①置管前，未浸泡透析管卡夫；②未全层缝合透析管所在孔洞；③术后立即开始腹膜透析。传统腹膜透析管置入术基本由肾内科医师操作，术者对该术式较熟悉，处理患者并发症过程中可及时发现问题并解决。而腹腔镜下腹膜透析管置入术由外科医师操作，术者可能对腹膜透析相关知识不熟悉，术后又很少与患者接触，导致难以发现问题。因此，腹膜透析专职护士与外科医师共同参与手术是非常必要的。置管前需浸泡卡夫，使卡夫充分膨胀，可起到更好地固定腹膜透析管作用，降低渗漏透析液发生率。一般腹腔镜手术，腹部的三个孔基本只缝合皮肤，但腹膜透析患者因腹腔中需要加入透析液，使腹腔压力增大，只缝合皮肤会增加渗漏透析液的风险。因此，专职护士应告知手术医师全层缝合透析管所在孔洞，注意缝合时避免伤及透析管。同时，使用少量透析液进行腹腔冲洗，术后2周以上再开始行腹膜透析治疗。

[1] 徐天，臧潞，谢静远，等.腹腔镜下腹膜透析置管术的疗效及安全性[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(5):430-434.

[2] 田平，李艳玲.全麻后常见并发症的原因分析及护理对策[J].山东医药，2009，49(32):117.

[3] 陈芳，董骏武，李红波，等.不同置管方法对于腹膜透析患者渗漏并发症的影响探讨[J].中华临床医师杂志，2011，5(7):2085-2087.