原发性甲状腺恶性淋巴瘤9例临床病理分析

刘 进 平金良 (浙江湖州市中心医院 313000)

原发性甲状腺恶性淋巴瘤(PTL)约占甲状腺恶性肿瘤的1%～4%，不足结外淋巴瘤的2%[1]。由于PTL患病率低，临床及影像学无特异性表现，术前误诊率较高，术后病理学检查才能明确诊断[2]。本文回顾性分析我院收治的9例PLT患者的临床和病理资料，探讨其临床病理特征与鉴别诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院于2006年1月至2010年12月共诊治9例PTL患者。其中男1例，女8例；年龄45～73岁，平均63岁。发病时间1周至5年，中位发病时间为2.5年。9例患者均以颈部肿块或短期内肿块增大就诊，其中伴声音嘶哑2例，吞咽哽噎感1例。肿块位于左侧4例，右侧2例，双侧2例，峡部1例。术前诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎4例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺腺瘤囊性变1例，疑甲状腺淋巴瘤1例。所有病例经常规石蜡切片、HE染色及免疫组化检测，免疫组化采用Envision两步法。按照2008年版WHO淋巴造血系统肿瘤诊断标准进行分类。

1.2 病理检查

1.2.1 巨检 肿瘤均为实质性肿块，其中4例为多发结节，直径1～5cm；1例伴囊性变，切面均质细腻有光泽，呈鱼肉状；2例可见瘤组织侵犯甲状腺外软组织。

1.2.2 镜检 甲状腺正常结构破坏，被大片淋巴样肿瘤组织取代。3例组织形态以淋巴中心细胞样细胞、单核样细胞及小淋巴细胞为主，伴浆细胞及散在免疫母细胞，其中2例以中心细胞样细胞为主，细胞小至中等大小，核不规则呈三角形或类圆形，胞质少，有明显核沟，染色质粗糙块状，缺乏核仁；1例以单核样细胞为主，细胞中等大小，胞质丰富，淡染，核圆，大小较一致，有小核仁。余6例组织学形态主要由片状或团块状中心母细胞和免疫母细胞构成，多形性明显，分裂象多见，凋亡细胞多，其中4例以中心母细胞为主，瘤细胞中等偏大，圆形或椭圆形，泡状核，染色质细腻，有2～4个核仁贴近核膜，胞质稀少；2例以免疫母细胞为主，核仁居中，浆丰富，嗜碱性。5例可见肿瘤细胞侵犯并破坏甲状腺滤泡上皮，或团聚集于滤泡胶质区内并使滤泡扩张，形成淋巴上皮病变；4例瘤组织周围出现反应性淋巴滤泡，并见肿瘤细胞侵入淋巴滤泡(滤泡克隆化)。7例合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎，2例伴侵犯甲状腺外肌肉及脂肪组织。

1.2.3 免疫组化 肿瘤细胞LCA、CD20、CD79a呈弥漫阳性，小淋巴细胞区域的瘤细胞B细胞淋巴瘤因子2阳性，CD3、CD45RO阴性、细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(TG)显示残余的甲状腺滤泡上皮阳性。增殖细胞核抗原(Ki-67)阳性指数40%～90%。

1.3 病理诊断 2例为黏膜相关淋巴组织(MALT)型淋巴瘤；1例因典型病变成分较少，结合免疫组化及多位专家会诊结果，最终诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴向MALT转化趋势；6例为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，其中3例合并MALT型淋巴瘤。

1.4 治疗与转归 9例患者均行甲状腺手术，其中行辅助化疗+放疗术5例，单独化疗3例，术后治疗情况不明1例。术后1个月开始随访，5例生存期分别为1.2、1.7、2.8、3.5、4.2年；死亡3例，因复发转移致死2例，化疗并发症致死1例；失访1例。

2 讨论

PTL相对少见，多发生于中老年人，以女性多见。肿瘤为单侧或双侧，晚期可侵犯甲状腺外脂肪及肌肉组织。大多数学者认为，PTL与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和自身免疫缺陷有关。有研究报道，慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者发生淋巴瘤的危险度增加60倍[3]。本组9例中有7例合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎。另外，放射性损伤和EB病毒感染也可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的致病因素之一。

2.1 临床表现 PTL临床缺乏特异性表现，若中老年女性患者甲状腺出现无痛性肿块或近期迅速增大，尤其既往有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病史者，应予以高度怀疑。30%～50%的患者有气管及喉部受压症状，伴声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，或颈交感神经麻痹综合征[4]。本组病例中伴声音嘶哑2例，吞咽哽噎感1例。甲状腺B超和CT检查可协助术前诊断，提供病变范围、周围组织侵犯情况。

2.2 病理诊断 PTL最终确诊须依赖于组织学病理检查。MALT型淋巴瘤和DLBCL是PTL最常见的病理组织类型，均为B细胞来源。本组2例确诊为MALT型淋巴瘤；1例慢性淋巴结细胞性甲状腺炎伴向MALT转化；6例为DLBCL，其中3例合并MALT型淋巴瘤。MALT型淋巴瘤的特异病理组织学改变包括：①中心细胞样细胞或单核样B细胞克隆性增生；②淋巴上皮病变；③淋巴滤泡克隆化。由于取材局限，有时3点不能同时见到，但第1点在诊断时绝对不能缺少或放松要求。甲状腺是上皮性器官，以上3点诊断标准在甲状腺MALT型淋巴瘤中都可应用。DLBCL是最常见的成人非霍奇金恶性淋巴瘤，病理组织学表现为弥漫性增生的肿瘤性大B淋巴样细胞，核的大小相当于正常巨噬细胞核或正常淋巴细胞的两倍以上，主要为中心母细胞或免疫母细胞，中心母细胞型是最常见的亚型，但多数情况下由中心母细胞和免疫母细胞混合组成。本组6例DLBCL中，4例以中心母细胞为主。肿瘤细胞包绕血管并沿血管延伸，有时浸润并积累于内皮下，或进入管腔。事实上，DLBCL通过形态学和CD20阳性即可确诊，部分病例CD20阴性时，CD79a阳性有助于确诊。MALT型淋巴瘤病变区亦可见有单个或多灶性母细胞转化区，当此种成分形成实性或片状区域所占总面积＞20%时，应诊断为DLBCL伴MALT型淋巴瘤，但DLBCL的发生可没有任何低度恶性病变的基础。

2.3 鉴别诊断 ①慢性淋巴细胞性甲状腺炎：MALT因细胞成分复杂，常为小淋巴细胞增生，可见反应性淋巴滤泡及成熟浆细胞，常误诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎中增生淋巴滤泡套区存在，边缘区无明显增宽，甲状腺滤泡萎缩，常嗜酸性变，缺少淋巴上皮样病变。而MALT主要成分为中心细胞样细胞弥漫性生长，可见瘤细胞植入增生淋巴滤泡内，常伴淋巴上皮病变。有时慢性淋巴细胞性甲状腺炎淋巴组织显著增生并向淋巴瘤进展，仅凭形态学很难鉴别，必须结合免疫组化检查结果，必要时辅助分子生物学检查，确定B细胞的单克隆性。本组有1例表现为部分区域淋巴组织增生异常活跃，经多位专家会诊并结合免疫组化检查结果，最终诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴向MALT转化趋势。②甲状腺未分化癌：部分淋巴瘤内纤维组织增生较多，将淋巴组织分割成岛状，类似上皮团，需与甲状腺未分化癌相鉴别。甲状腺未分化癌可出现流产型滤泡及上皮细胞实性巢，实质与间质分界清楚，而PTL周围常伴有淋巴细胞性甲状腺炎的改变，结合免疫组化进行CK、LCA检测，较易鉴别。③甲状腺髓样癌：来源于甲状腺C细胞，有时为小圆细胞呈弥漫分布，易误诊为DLBCL。髓样癌细胞核染色质细腻，缺少核仁，可出现多角形或梭形细胞，实性巢状或器官样结构，免疫组化降钙素(CT)、嗜铬蛋白A(CgA)和突触素(Syn)阳性，LCA阴性。④其他：一些转移性癌、黑色素瘤或髓细胞肿瘤，根据组织形态，结合免疫组化均可进行鉴别。

2.4 治疗与预后 关于PTL的治疗原则至今仍有争议，手术+化疗+放疗可能是最适宜方案[5]。PTL预后取决于组织分型、临床分期及甲状腺周围组织、血管侵犯等因素。MALT型淋巴瘤大多为局限性病变，恶性度低，预后较好，而DLBCL易于扩散和转移，大多属于Ⅲ或Ⅳ期，恶性度高，预后较差[2]。经随访，存活5例生存期1.2～4.2年，死亡3例，失访1例。

[1] 周晓，王伟，李赞，等.原发性甲状腺淋巴瘤8例分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(1):49.

[2] Mack LA，Pasjeka JL.An evidence-based approach to the treatment of thyroid lymphoma[J].World J Surg，2007，31:978-986.

[3] 张文超.伴桥本病的原发性甲状腺淋巴瘤15例报告[J].中华普通外科杂志，2007，22(7):545.

[4]Derringer GA，Thompson LD，Frommelt RA，et al. Malignant lymphoma of the thyroid gland:a clinicopathologic study of 108 cases[J].Am J Surg Pathol，2000，24 (5):623-639.

[5] 李君君，颜家运，黄丽芳.老年恶性淋巴瘤61例临床特征观察[J].中国医师杂志，2007，9(7):928-929.