胆囊切除术246例术中胆道造影指征分析

仲荣琴 (浙江嘉兴市秀洲区王江泾医院 314016)

2000年2月至2008年9月，本院对246例胆囊结石患者行术中胆道造影。现对其术中胆道造影指征资料进行回顾性分析，总结适合基层医院的术中胆道造影指征。

1 临床资料

1.1 胆道造影指征 246例中男84例，女162例；年龄19～82岁，平均44岁。有明确胆道造影指征74例(30.1%)，包括入院检查肝功能示总胆红素升高，且以直接胆红素升高为主或其他肝转移酶升高；B超示胆总管内径超过9mm，或术中发现胆总管超过1cm或管壁增厚。有相对造影指征95例(38.6%)，即术前曾有过发作时黄疸史或畏寒发热史，曾有过急性胰腺炎病史；术前B超示胆总管内径7～9mm；术中发现胆囊内结石细小而胆囊管相对增粗。无任何术中造影指征77例(31.3%)，因术前谈话患者希望术中排除胆管结石，选择术中造影。

1.2 结果 有明确造影指征的74例中发现胆道结石51例(68.9%，51/74)；有相对造影指征的95例中发现胆道结石36例(37.9%，36/95)，另有1例假阴性，术后1个月出现胆管炎症状，转上级医院切开取石确诊；无造影指征的77例中发现胆道结石2例(2.6%，2/77)。

2 讨论

2.1 胆囊切除术中造影的指征 目前尚无经典的术中造影指征可参考，现临床上胆囊切除术中决定是否做胆囊造影多参照《黄家驷外科学》胆总管探查的指征。即:①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疸；④从手术探查或术中造影发现肝、胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黄疸病史。

本组资料中除无任何造影指征的77例外，余169例被认定为有指征，造影后总的阳性率为51.5%(87/169)。这些指征中包括既往发作时的黄疸史、胆管炎史及急性胰腺炎史；本次住院时术前检查肝功能异常情况及胆总管扩张；术中发现胆总管扩张、胆囊管直径增粗，但胆囊内结石相对较小。笔者遇到1例64岁胆囊结石女性患者，术前仅单项谷胺酰转肽酶轻度增高(55U/L，正常值为4～50U/L)，术中造影胆总管仅7mm，而其中有绿豆大结石2枚。通常临床作为探查胆总管指征的黄疸史、急性胆管炎病史及急性胰腺炎病史均反映已经过去的病理状态，所以有相对造影指征者阳性率仅37.9%。此外，完全没有造影指征的77例中也有2例阳性，阳性率虽低但也避免了术后结石残留导致的并发症。当然这应与造影导致的损害进行利弊权衡。

2.2 基层医院开展胆囊切除术造影的价值 基层医院缺乏磁共振胆道成像、十二指肠镜下逆行胰胆管造影及Oddi括约肌切开取石；也缺乏胆道镜术中检查与术后经T管窦道取石等设备。要想最大限度地避免胆道残留结石发生及残留结石后续处理，放宽术中胆道造影指征是最好的选择。自从开展术中造影以来，笔者所在医院未发生过因为残留结石而导致的医疗纠纷，虽有1例假阴性病例，经转院做内镜下取石，但因已经做过术中造影而取得患者的理解。术中造影的另一层意义为原有术中探查胆总管指征，但造影结果为阴性的患者，避免不必要的胆总管探查，尤其本组有相对造影指征者(阳性率仅37.9%)。

2.3 术中胆道造影的体会 获得一张清晰的胆道造影片至关重要。笔者所在医院造影器材为床边30mA X线摄片机，功率小、曝光时间长，故对气管插管的全身麻醉患者一定要让麻醉师暂停其呼吸。造影剂的浓度一般为25%左右的泛影葡胺，注入20～30ml，对胆管增粗的患者浓度稀一点但注入量适当增加。造影剂浓度过高会掩盖细小结石，进入肠道过多有时会与胆管重叠，影响读片。我们采用头低位或负压弥散法(注入造影剂时推推抽抽，促使造影剂向肝内胆管扩散)有利于肝内胆管显影，并避免注射压力过高。插管深度以3cm为妥，插管太长易进入胆总管下端，影响肝内胆管显影，如使用没有刻度的塑胶管应在3cm处扎线标记。摄片前取尽腹腔内纱条，因纱条会压迫肝外胆管。注意：造影前排尽气体也很重要，可减少假阳性的发生。在读片灯上认真仔细读片非常重要，很多时候不显眼的可疑充盈缺损最后证实为酥松的、不完整的结石。笔者认为当读片有疑问时以认定阳性为妥。