整合医学在胰腺疾病教学中的实践

张玲 陈洁 王艺伟 徐晓璐 徐茂锦 李兆申

·争鸣与教育·

整合医学在胰腺疾病教学中的实践

张玲 陈洁 王艺伟 徐晓璐 徐茂锦 李兆申

整合医学模式强调用整体、动态发展、相互联系和既对立又统一的思想和观点进行学习。整合医学模式下的胰腺疾病的教学，旨在整合系统生理学、病理学、生物化学等知识的基础上，再同其他课程的知识及某些新进展组合。通过对有关知识的精心组织形成具有整合性质的专题，分析和阐述胰腺相关疾病发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗的相关问题。

一、胰腺疾病的特点及临床带教中存在的问题

胰腺疾病主要包括急、慢性胰腺炎及各种胰腺肿瘤等。近年来胰腺相关疾病的发病率越来越高。胰腺相关疾病具有其自身特点：(1)胰腺疾病临床表现错综复杂，治疗措施灵活多样，历来都是临床教学的难点。(2)重症急性胰腺炎病情较重，临床表现多种多样，且进展快，常累及多器官功能衰竭，并发症多，预后差。如何让初学者更好地理解其发病机制，掌握其错综复杂的临床表现，及如何进行正确、及时的干预至关重要。(3)慢性胰腺炎是临床的常见病，以胰腺实质的复发性或持续性病变及进行性胰腺功能不全为特点，最终导致胰腺结构破坏及内外分泌功能丧失，其常见的病因包括胆源性、酒精性、外伤性、特发性，多项研究显示酒精已经成为国内外主要的致病因素。慢性胰腺炎常反复发作，临床表现缺乏特异性，给诊断及治疗带来一定难度，对患者及社会危害大[1]。

二、如何开展整合医学模式下胰腺疾病教学

1．教师素质的提高与培训：教师是教学的关键，因此首先要做好师资培训工作。胰腺疾病的教学在教学医院多由消化内科的临床医师承担。担任教学任务的教师首先了解什么是整合医学模式，以及开展整合医学模式的重要意义及方法。我们要通过整合医学模式更好地培养临床思维，加深学生对胰腺相关疾病的复杂发病机制的理解。这要求教师也要加强自身学习，从传统的不断重复的知识传播中解放出来，丰富自身的跨学科知识，利用多媒体等改进课程设计。只有为人师表，以身立教，才能达到“传道授业”的理想效果。为保证教学质量，推荐由高年资讲师或副教授从事带教工作。

2．整合医学模式下胰腺疾病的教学：传统的教学模式，主要是以教师的讲授为主，学生以接受为主。学生的积极性与能动性不高。而胰腺疾病症状错综复杂，往往同一临床表现可见于几种不同的胰腺疾病，而同一种胰腺疾病可表现为不同的临床表现。胰腺相关疾病的诊断常需要结合病史、实验室检查、影像学检查甚至组织病理学活检等做出诊断[2]。针对胰腺疾病的特点，我们要更好地设计教学过程，以重症急性胰腺炎为例。重症急性胰腺炎是急性胰腺炎患者中病情较重的一种，伴有胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。重症急性胰腺炎常累及多器官、系统，病情变化快，还常需要通过影像学检查来监测病情的进展。重症急性胰腺炎的治疗，历经提倡早期积极手术治疗，到提倡非手术治疗，到选择性手术干预；从简单引流、早期包膜切开引流、全胰切除，再到清创、坏死组织切除。近年来，重症急性胰腺炎的病死率有所下降，这得益于多学科的综合治疗[3]。因此，培养学生的整体观对了解、掌握重症急性胰腺炎的发病过程，及其治疗均非常重要。近年来，逐渐认识到全身炎性反应综合征(SIRS)、毛细血管渗漏综合征(CLS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等参与重症急性胰腺炎的复杂病理生理过程，且与多系统器官损害密切相关，对临床治疗也非常重要。SIRS的基本病理变化是机体内促炎-抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。急性胰腺炎无论病因如何, 它的结局总是局部和全身的炎症反应, 这与炎症介质的过度释放有关。而炎症介质升高的幅度与急性胰腺炎的严重程度密切相关, 正是这些炎症介质的过度释放导致SIRS，而SIRS是MODS的发生基础。持续的SIRS与重症急性胰腺炎的发生、发展和预后密切相关，为急性胰腺炎严重程度的早期判断指标[4]。由于SIRS导致的CLS，而出现机体严重的液体分布异常和容量复苏过程中出现的液体正平衡即液体扣押现象，容量复苏不足，循环动力学不稳定，组织器官灌注不足，加重MODS。因此，重症急性胰腺炎的早期治疗，提倡补液时应用人工胶体，并注意晶、胶体的比例。

针对急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎的复杂性，教师可利用多媒体等教学方式，通过图像、视频和动画等，形象生动地将急性胰腺炎的发病机制讲述清楚，从而激发学生兴趣，加深对课程内容的理解。将涉及的多学科知识有机地整合起来，有助于培养学生的临床思维能力。

总之，医学是一门整体学科，医师面对的患者，也是一个整体。就胰腺疾病这一内容为例，在授课过程中要注意运用多媒体等多种手段进行教学，把内容繁多的胰腺疾病的相关知识进行有效地整合，提高学生的各方面综合素质，帮助学生更好地掌握胰腺疾病的临床特点及诊治方法，提高临床教学质量。

[1] 戴春儒. 慢性胰腺炎的诊治. 中国中医药咨讯,2012,4:412.

[2] 郭杰芳, 徐晓璐, 李兆申. 多媒体技术在胰腺疾病临床教学中的应用.中华胰腺病杂志,2010,10:71-72.

[3] 王春友, 赵玉沛. 重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗.中国实用外科杂志,2012,32:517-519.

[4] 杨正安, 纪宗正, 裴红红, 等.急性胰腺炎与全身炎症反应综合征的关系.陕西医学杂志,2008,37:2131-2132.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.022

200433 上海，第二军医大学长海医院内科教研室

徐茂锦，Email:xumaojin@yahoo.com.cn

2012-10-31)

(本文编辑：吕芳萍)