老年胃癌急性穿孔17例手术效果分析

张绍东 应建义 (浙江仙居县人民医院 317300)

胃癌穿孔常发生于胃癌的中晚期，多伴有严重腹腔污染，且患者高龄，全身状况欠佳，低蛋白血症明显，加之临床医师对该病认识不足，通常采取局部修补的消极处理方法，预后极差。近年来，随着胃癌病理学研究的深入和外科手术学的发展，疗效亦有所改善。我院2000年1月至2010年1月共收治胃癌穿孔患者17例，经外科手术治疗效果较为满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄60～83岁，平均72岁；均表现为突发的腹痛和腹膜炎体征。诱因：饱餐或饮酒后5例，胃镜检查2例，无明显诱因10例。术前确诊胃癌穿孔7例，余10例术中探查及活检明确诊断。既往史17例均有上腹部疼痛，消瘦9例，呕血或黑便5例。全组病例经CT检查见腹腔游离气体。发病至入院时间：＜24h 12例，24～48h 4例，＞48h 1例。

1.2 治疗 入院后即行急诊手术治疗。肿瘤位于胃窦部14例，胃体部2例，贲门胃底部1例；穿孔位于胃前壁15例，小弯侧壁、大弯侧壁各1例。肿瘤大小3～12cm，平均5.4cm；穿孔直径0.5～3.5cm，平均1.1cm。其中胃周肝、胰浸润5例，腹膜广泛种植转移3例，肝转移2例。腹腔积液量300～2500ml，平均1600ml，渗液呈脓性8例。手术类型：D1胃癌切除术3例，其中空腹穿孔1例，胃镜活检导致穿孔2例；Ⅰ期穿孔修补术8例，其中肿瘤无法切除6例；姑息性切除加胃空肠吻合术6例。术后病理：低分化腺癌13例，高分化腺癌3例，印戒细胞癌1例。

1.3 结果 手术顺利病情缓解出院15例，死亡2例，均死于再穿孔发生中毒性休克致多器官衰竭。术后并发症：行穿孔修补术8例发生功能性胃潴留2例，肺部感染2例，切口感染1例；行姑息性切除加胃空肠吻合术6例发生肺部感染、切口感染、功能性胃潴留各1例；行根治性切除术3例发生肺部感染1例；经对症处理，均缓解或好转。术后随访2～4年，行穿孔修补术8例中位生存期6.4个月，其中2例死于再穿孔；姑息性切除加胃空肠吻合6例中位生存期13.9个月，随访期间死亡1例；胃癌切除术3例中位生存期1.5年。

2 讨论

2.1 胃癌穿孔的原因及诊断 胃癌穿孔前常无特异性症状，与胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现相似，术前确诊率较低。本组仅7例术前确诊。胃癌穿孔原因主要是肿瘤病灶坏死及溃疡形成所致。不适当胃镜检查或介入治疗，易诱发胃癌急性穿孔[1]。本组2例于胃镜检查后24h内发生穿孔。

2.2 治疗 一旦诊断确立，立即行手术治疗。手术方式宜根据患者全身状况、病理改变等因素来决定，主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除加胃空肠吻合术、根治性胃切除术等。

2.2.1 穿孔修补术 适应证[2-3]:①穿孔时间＞12h，腹膜炎和组织水肿较严重者；②胃癌细胞广泛远处转移而不能行根治性切除者；③高龄，一般情况差，合并严重心肺等疾病而不能耐受较大手术者。但穿孔周围胃组织严重炎性水肿，对缝线的牵拉张力耐受性差，患者常合并幽门梗阻，胃内压力增高，术后修补处容易再穿孔。本组8例行穿孔修补术，中位生存期仅为6.4个月，术后2例死于再穿孔。

2.2.2 姑息性切除术 适应证：①穿孔时间＜24h，腹膜炎和组织水肿较轻、患者一般情况尚好，可以耐受胃切除手术；②肿瘤出现浸润或转移，肿块局限尚可切除；③若穿孔时间长、腹腔污染严重、一般情况较差，可先行穿孔修补术，待病情好转后再行二期手术。缺点：手术切除不彻底。本组行姑息性切除术6例，中位生存期长于穿孔修补术。

2.2.3 根治性切除术 适应证：一般情况好、腹腔污染、腹膜炎及胃壁水肿较轻，同时癌灶可切除者。本组行根治性切除术3例，中位生存期较以上两种术式均长。

[1] 潘常青，温玉刚.胃癌穿孔的外科治疗[J].中国胃肠外科杂志，2000，3(3):177-179.

[2] 刘浩.胃癌穿孔32例的诊治体会[J].广西医学，2008，30(2): 263-264.

[3] 翁勋锦，郑达武，邓伟，等.全胃切除术治疗胃癌36例的临床分析[J].广西医学，2007，29(9):1439-1440.