结肠癌自发性穿孔10例临床分析

龚 海，潘 燕，俞一峰，姚 勇

结肠癌是常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，而结肠穿孔是结肠癌的严重并发症之一，在诊断和治疗上均有较大困难，临床少见。及时诊断、有效的围手术期处理和恰当的术式选择至关重要，现将东南大学附属江阴市人民医院肛肠外科2010年1月至2011年12月收治的10例结肠癌穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例;年龄43～90岁，平均70.4岁，其中60岁以上8例;发病至就诊时间为1～24 h，其中7h以内4例，超过7 h 6 例，平均 13.4 h。

1.2 临床表现及实验室检查 患者均有腹痛，其中全腹痛2例，右下腹痛4例，左下腹痛3例，脐周痛1例;均有恶心、呕吐或便秘等症状。查体:腹痛相应部位均有腹膜炎体征，伴有肠鸣音减弱、消失。辅助检查:CT提示腹腔有积液7例，腹部包块3例，未见异常3例;X线检查示膈下有游离气体4例，腹部见气液平面2例，未见明显异常2例。3例术前确诊为结肠癌自发性穿孔。

1.3 治疗情况 所有患者入院后1～8 h内行急症手术，其中6例发病至就诊时间超过7 h的患者出现感染性休克，在积极抗休克的同时行剖腹探查。术中行肿瘤切除Ⅰ期肠吻合1例，肿瘤切除近端肠造瘘Ⅱ期吻合8例，单纯结肠造瘘1例。所有患者术中以大量0.5%稀碘伏和生理盐水(5 000 mL以上)彻底冲洗，清除粪性污染物和脓苔。

1.4 术后病理 肿块位于回盲部2例，升结肠3例，横结肠近肝曲1例，乙状结肠4例。低分化腺癌2例，中分化腺癌3例，高分化腺癌3例，黏液腺癌2例。Duck分期:B期2例，C期3例，D期5例。

1.5 结果 10例患者无术中死亡，术后3例发生切口感染、裂开(其中2例为就诊时间超过7 h)，4例发生肺部感染(就诊时间均超过7 h)。经积极治疗后，6例顺利出院，2例死于肺部感染，另2例死于肺部感染所致MSOF。术后随访1年，1例于术后8个月死于肝转移，另5例尚存活。

2 讨论

结肠癌自发性穿孔是结肠癌最严重并发症之一，其发生率为3% ～5%，近期死亡率可达10% ～15%［1-2］。由于结肠自身的特点，肠壁薄，血供差，结肠内多成形粪便，液体成分少，细菌量多，故结肠癌穿孔后腹腔污染严重，易发生感染性休克。结肠癌自发性穿孔原因有两种:一种为肿瘤浸润肠壁，病变肠壁发生局部缺血坏死，引起破溃穿孔，常见于溃疡型结肠癌;另一种为回盲瓣所致闭袢性肠梗阻，继而引起肠管扩张、变薄、水肿、缺血，造成肠壁坏死而形成肿瘤近端的穿孔。临床上以前者多见，穿孔部位多见于乙状结肠。结肠癌穿孔的患者大多为老年患者，本组病例中平均年龄为70.4岁。临床表现以急性弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎为主要表现，症状无特异性，故诊断较困难，易与其他腹腔炎症相混淆，延误病情。本组术前明确诊断仅为3例。笔者认为正确的诊断依赖于详细地询问病史，全面仔细的体格检查，必要的辅助检查，以及在主观上提高对这种疾病的警惕性。因此在出现下列情况时，要考虑结肠癌穿孔的可能:(1)年龄60岁以上，有肿瘤家族史。(2)穿孔前往往有结肠肿瘤的前驱症状，如排便习惯和大便的性质改变，有贫血或消瘦等全身症状。(3)体格检查时直肠指检可及肿块或指尖染血，腹部可触及肿块、腹穿抽得粪性腹水。(4)辅助检查:腹部X线平片部分患者可见膈下游离气体，CT提示腹盆腔肿块或有积液。

结肠癌自发性穿孔以老年患者为多，患者全身状况差，合并症多，发病后就诊时间是关键，穿孔超过7 h，由于酸碱失衡、电解质紊乱、毒素的吸收，易发生感染性休克，死亡率极高。本组6例就诊在发病7 h以后，死亡率为67%。有学者担心穿孔会导致部分癌细胞漏出到腹腔，但国内庄小泉等［3］发现病理分期相同的结肠癌其远期的生存率与发生穿孔无关，提示穿孔后种植的可能性很小。同时顾书成等［4］也发现，结直肠癌穿孔的炎性过程可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散。因此感染性休克才是影响患者预后甚至是危及患者生命的因素，术前积极纠正水、电解质紊乱，抗休克、抗感染是最有效的治疗措施［5-6］。通过以上措施不但使患者的全身状况得到明显改善，而且更为手术的顺利实施创造了良好的条件。

术中操作应注意:(1)进腹前应对皮肤进行严格保护，防止切口污染;(2)进腹后应立即吸除腹腔内液体，减少毒素吸收，并快速寻找穿孔部位，然后立即缝合，并用大量0.5%稀碘伏和生理盐水对腹腔进行彻底地冲洗，清除脓苔、粪渣;(3)严格按无瘤原则操作，力争一期切除肿瘤，但不应过分强调一期吻合，必要时先做造口，待二期回纳造口，尽量缩短手术时间;(4)缝合时应采取减张缝合，如患者脂肪较厚，应在皮下放置引流管，这样可以防止切口感染和裂开。(5)术中及术后，需进行足量抗生素的联合使用，加强营养支持，并积极处理患者原有基础疾病。

总之，结肠癌自发性穿孔病情凶险，及时诊断、有效的围手术期处理和恰当的术式选择有助改善患者预后。

［1］钟国英.11例结肠癌并发穿孔的诊治分析［J］.实用癌症杂志，2001，16(1):92-94.

［2］王镇，戴显伟，张铭链，等.大肠肿瘤性穿孔的外科治疗［J］.中国医科大学学报，2003，32，(1):73.

［3］庄小泉，李严，赵良模.结肠癌并穿孔的诊断及治疗［J］.山东医药，2008，48(3):43-44.

［4］顾书成，管小青.结肠癌并发穿孔18例治疗体会［J］.结直肠肛门外科，2007，13(2):116-117.

［5］Alcobendas F，Jorba R，Poves I，et al.Perforated colonic cancer.Evolution and prognosis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2000，92(5):326-333.

［6］Bielecki K，Kamiński P，Klukowski M.Large bowel perforation:morbidity and mortality［J］.Tech Coloproctol，2002，6(3):177-182.