胰源性区域性门脉高压症46例的个体化治疗

包善华 谢敏 潘一明 王健

·短篇论著·

胰源性区域性门脉高压症46例的个体化治疗

包善华 谢敏 潘一明 王健

区域性门脉高压症(regional portal hypertension,RPH),亦称“左侧门脉高压症”、“局限性门脉高压症”等,约占门静脉高压症患者的5%[1-2],但却是惟一可治愈的门脉高压症。根据病因RPH可分为胰源性、脾源性和腹膜后源性3类,其中以胰源性(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH)最为常见。本研究收集我科近10年收治的胰源性门脉高压病例,分析报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：2001年6月至2011年6月我科共收治46例胰源性门静脉高压症患者，其中男27例，女19例，年龄32～71岁,平均年龄54岁。标准诊断：(1)具有门脉高压症临床表现，如脾肿大、脾功能亢进、侧支循环形成等；(2)除外导致门脉高压症的其他原因，如肝硬化、血液系统疾病等；(3)存在胰腺相关疾病，如慢性胰腺炎、胰体尾占位等。诊断胰腺癌15例，胰腺良性占位病变6例，胰腺假性囊肿9例，脾动脉瘤2例，慢性胰腺炎14例。

2．治疗：手术治疗36例，非手术治疗10例。

二、结果

1．并发症：46例患者中并发上消化道出血12例，其中9例胰腺癌，3例胰腺假性囊肿。纤维胃镜或钡餐提示患者有胃底静脉曲张，以脾门及胃网膜静脉丛扩张，迂曲为主，部分胃短静脉扩张，未见明显食管静脉曲张。螺旋CT门静脉成像显示脾静脉阻塞或狭窄。

2．治疗方法：21例胰腺占位病变者中9例胰腺癌并发上消化道出血者行胰体尾切除+脾切除+断流术；12例无上消化道出血者行胰体尾切除+脾切除术。9例胰腺假性囊肿中3例并发上消化道出血者行胰肠吻合+脾切除+断流术；6例无上消化道出血者中3例行胰肠吻合+脾切除术，3例行胰肠吻合+脾动脉结扎术。2例脾动脉瘤行胰体尾切除+脾切除术(完整切除动脉瘤)。14例慢性胰腺炎患者中3例行脾动脉结扎，11例非手术治疗。

3．随访：36例患者获得随访。内镜复查见曲张静脉明显改善。15例胰腺癌患者于术后3～14个月病死，其余病例随访5个月～9年均无出血或出血复发。

讨论在解剖上肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部后方汇合成门静脉主干， 脾静脉大部分位于胰腺背面，胰腺病变易累及门静脉及其属支，造成血管狭窄或闭塞， 血液回流受阻，压力升高，引起广泛性或区域性门脉高压症，尤其是脾静脉阻塞造成左侧区域性门脉高压症在临床上最为常见。一般认为，胰腺疾病累及毗邻血管的机制包括机械性压迫、肿瘤浸润转移、血栓形成等[3]。此外，胰腺疾病时酶代谢紊乱、高凝状态等亦是不可忽视的因素。近年来胰腺肿瘤引起的胰源性门脉高压症呈上升趋势，主要是以体尾部肿瘤多见，胰腺肿瘤主要是以压迫脾脏及其血管为主，同时有肿瘤的浸润[4]。

王静等[5]通过多层螺旋CT血管成像诊断胰源性门脉高压侧支循环的开放，发现胰源性门脉高压常引起胃网膜右静脉(18/19)和胃冠状静脉曲张(15/19)，较少有食管下段静脉曲张(2/19)，无脐静脉开放，与Kamel等[6]的研究结果相仿。胰源性门脉高压侧支开放常见途径为：(1)取道胃短静脉、胃网膜左静脉经胃壁静脉网从胃网膜右静脉回流至肠系膜上静脉；(2)由于门脉压力正常，食管下段静脉很容易通过胃冠状静脉回流至门静脉。由于其食管下段静脉曲张多不明显，其危险性远小于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血。根据胰源性门静脉高压症的病因及病理过程，单纯切除脾脏治疗胰源性门静脉高压症即能降低区域性门静脉的压力，且又能治疗上消化道出血、消除脾功能亢进。

以往认为，慢性胰腺炎时脾静脉血栓形成是导致胃底静脉曲张破裂出血的高危因素，应该行脾切除术防止出血。林德新等[7]通过横断层面成像技术和胃镜检查证实，合并脾静脉栓塞的患者仅4%有胃底静脉曲张破裂出血而需手术治疗，因此对慢性胰腺炎诱导的脾静脉栓塞患者进行常规手术切除脾脏是不必要的。本结果显示，胰腺炎患者曲张静脉的出血率不高，而切除脾脏只是缓解而非完全去除造成静脉曲张的原因， 所以我们没有对慢性胰腺炎导致的胰源性门脉高压患者行脾切除术，随访中也未发生出血症状。对病变在胰尾的胰源性门脉高压，由于与脾脏粘连而多主张在胰体尾切除同时或择期行脾切除。合并上消化道出血者，单纯切脾易再出血，应同时行断流术。脾动脉结扎术主要适用于多脏器功能障碍不能耐受手术者和由于原发病不能切除者。对胰源性门静脉高压症患者有上消化道出血者积极手术是明智的。

[1] 周宁新. 慢性胰脉炎与胰源性区域性门脉高压症.中国实用外科杂志,1997,17:207-209.

[2] Mercado MA,Orozco H,Chan C,et al.Surgical treatment of non-cirrhoticpresinusoidal portal hypertension.Hepatogastroenterology,2004,51:1757-1760.

[3] Alexakis N,Sutton R,Rarary M,et al.Major resection for chronic pancreatitis in patients with vascular involvement is associated with increased postoperative mortability.Br J Surg,2004,91:1020-1026.

[4] Ismail FW，Mumtaz K，Chawla T，et al.Gastric variceal bleed in a patient without liver cirhosis: anunusual cause of haematemesis.Singapoer Med J，2007，48:e171-e173.

[5] 王静，刘文亚. 多层螺旋CT血管成像诊断胰源性与肝硬化门脉高压不同侧支循环的价值.中国医学影像技术，2005,21:1711-1713.

[6] Kamel IR，Lawler LP，Corl FM，et al.Patterns of collateral pathways in extraheptic portal hypertension as demonstrated by multidetector row computed tomography and advanced image processing.J Comput Assist Tomogr, 2004，28:469-477.

[7] 林德新，李旋，林枫，等. 胰源性门脉高压症的研究进展.国际外科学杂志，2008,35:51-53.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.015

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院普外科(包善华、谢敏、潘一明)；江苏大学医学院附属人民医院(王健)

王健，Email:wangjian197906@126.com

2011-12-22)

(本文编辑：屠振兴)