疗养院急性冠状动脉综合征患者院前诊治

焦仁福

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区，266071)

急性冠状动脉综合征(ACS)是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡、并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性心肌供氧减少而产生的一组进展性临床综合征。包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。近年又将前两者合称为非ST段抬高型ACS，约占3/4；后者称为ST段抬高型ACS，约占1/4(包括小部分变异型心绞痛)[1]294。ACS属于心血管急症，病情发展迅速，病死率高。疗养院是许多老年人疗养的地方，也是冠状动脉综合征容易发生的地方，应对此保持高度警惕，及早发现和诊断，加强院前治疗。2007—2010年，笔者所在疗养院诊治ACS 6例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 6例患者均有明确的冠心病病史，男5例，女1例；年龄70～85岁，平均76.5岁。

1.2 发病诱因 本组4例有明确的诱因，主要为情绪激动、劳累、用力排便，2例无明确的诱因。所有患者在发病后1 h内得到疗养院医生接诊处理。

1.3 临床表现 胸骨后压榨样疼痛1例，胸骨后疼痛但不剧烈2例，呼吸困难2例，胸闷不适1例。

1.4 检查结果 5例脉搏增快，其中4例＞90次/min；1例＜60次/min。6例血压较平时均有不同程度的下降，呼吸频率较平时均增快。接诊后在疗养院即查心电图都有Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平下移≥0.1 mV，T波倒置或低平，有1例V1～V4导联出现ST段弓背向上抬高，呈单向曲线。

1.5 治疗 除1例在疗养院内明确诊断为AMI外，其余5例均按UA诊断治疗。患者立即卧床休息，心电、血压监护，保持环境安静，给予吸氧；个别给予地西泮10 mg肌内注射，有剧烈疼痛者给予吗啡3 mg静脉注射；抽血5 mL送检，做心肌损伤标志物检查；硝酸甘油静滴，剂量从10～15 μg/min开始，剂量增加1次/10 min，迅速扩张冠脉，改善心肌血供，剂量增至以能消除胸痛症状且不出现低血压、头痛等不良反应时止。心率快者给予倍他乐克25 mg口服，将心率稳定在60次/min左右；立即嚼服阿司匹林肠溶片300 mg；低分子肝素5 000 U，腹部皮下注射；同时在严密监护下，立即转送上级医院，争取尽早行静脉溶栓治疗或PCI治疗。

1.6 随访 最终确诊为STEMI 1例，NSTEMI 2例，UA 3例。给予静脉溶栓治疗1例，行PCI治疗3例，给予常规保守治疗2例。治疗效果良好均出院。

2 讨论

NSTEMI与UA在症状和心电图上表现相似，合称为非ST段抬高型ACS。心肌血清标志物是鉴别NSTEMI与UA的主要标准。CTnT及CTnI较传统的CK和CK-MB更敏感、更可靠。UA时，心肌标志物一般无异常增高，CTnT及CTnI升高表明心肌损害，若CTnT及CTnI超过正常值的3倍，可考虑NSTEMI的诊断[1]296。老年ACS患者临床表现往往不典型，缺乏典型心绞痛的症状，多表现为呼吸困难、胸闷等不典型症状。因此对老年冠心病患者出现呼吸困难、胸部不适时应考虑本病，常规行12导联心电图检查，最好行18导联心电图检查并动态观察其演变，同时检查心肌损伤标志物水平，尽快明确诊断[2]。对明确STEMI的患者，应尽早开始再灌注治疗。非ST段抬高的ACS，对此类患者禁忌使用溶栓治疗，通常进行“预处理”，经过2～3 d充分抗栓和抗缺血治疗后，对高危患者应作冠脉造影，适宜患者行PTCA或CABG。

ACS是内科急症，起病急，发展快，治疗结果主要受是否迅速诊断和治疗的影响，因此应及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理[1]310。在疗养院这个老年疗养员相对较多的地方，患者症状往往不典型，再加上疗养院的工作重点是疗养保障，医疗急救条件及力量相对有限，临床医师更应对此保持高度警惕，加强责任心，不断提高对ACS的认识水平，防止出现误诊及漏诊，争取早期诊断，取得最佳的抢救时机，采取规范化的治疗措施，为以后的继续治疗打下良好的基础，从而降低病死率和致残率。

[1]王吉耀.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011.

[2]胡大一.坚持循征医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征[J].中华心血管杂志，2007，35(4)：289-291.