腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复跟骨骨折外侧入路术后软组织缺损

夏尔键 夏涵 赵少平

跟骨骨折外侧入路切口具有操作简便、损伤小等优点，是治疗跟骨骨折的最常用手术入路[1－2]。但由于跟骨外侧皮肤软组织菲薄、张力较高，以及术后肿胀等原因，外侧入路术后皮肤软组织坏死缺损是临床面临的难题。2011年1月以来，我们采用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣，治疗38例跟骨骨折外侧入路术后软组织缺损，合并钢板、骨质外露患者，取得满意临床治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年1月至2012年5月，共收治38例跟骨骨折外侧入路手术后，切口皮肤软组织坏死缺损伴骨质、钢板外露的患者。其中，男22例，女16例。年龄 21～58岁，平均 31.6岁。骨折 Sanders分型[3]：Ⅰ型1例，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例，Ⅳ型7例。右足21例，左足17例。本组所有患者皮肤坏死均非下肢血管性疾病等相关原因所致。患者住院接受治疗至上次手术时间间隔为5～10周，入院X线片均显示骨折未愈合。入院时20例患者创面肉芽组织新鲜、无分泌物，18例患者创面有分泌物和不同程度感染。创面大小：（3.5 cm ×1.5 cm）～（5.5 cm ×2.5 cm）。

1.2 治疗方法

感染患者根据分泌物药敏试验结果，选择敏感抗生素静脉滴注治疗。创面每日换药并适当清创，待创面肉芽组织新鲜，满足皮瓣覆盖条件即可。

手术时，患者健侧卧位，连续硬膜外麻醉，气囊充气止血带下手术。首先进行创面的彻底清创，然后重新铺无菌单。以腘窝中点与跟腱和外踝中点连线为轴线，外踝上5～6 cm为皮瓣旋转点，根据皮肤缺损外形和大小，在小腿后外侧设计与之相对应的皮瓣，皮瓣边缘宽度较创面大约1.5 cm，筋膜蒂的长度大于旋转点至创面近端的距离1～2 cm。于皮瓣旋转点水平纵行切开皮肤，向两侧皮下分离约1.5 cm，分离显露出腓动脉肌间隙深支后，按照皮瓣设计，于深筋膜深面切取皮瓣，保留轴线上的腓肠神经并保证蒂部宽度为4 cm。腓肠神经与足背外侧皮神经相吻合。 皮瓣大小（4.0 cm×3.0 cm）～（6.0 cm×4.0 cm）。切取皮瓣通过明道逆行转位修复创面，明道两侧的皮肤与筋膜蒂表面皮条缝合，皮瓣下放置引流管，包扎后石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合。皮瓣放置引流条。

术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，24～48 h后拔除引流条。术后密切观察皮瓣血运、张力情况，发现异常及时处理。术后14 d拆线。

2 结果

所有患者皮瓣均完全成活，受区创口以及皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合，无1例患者出现术后血管危象。经6～18个月临床随访，皮瓣质地柔软、弹性好，无臃肿，外形满意，皮瓣两点辨别觉6.5～11 mm。术后12～22周，所有患者骨折均获骨性愈合。

3 典型病例

患者，男，36岁，跟骨骨折外侧入路术后6周入院。查体：右足跟部外侧切口处皮肤软组织坏死缺损，创面大小约4.0 cm×2.0 cm，边缘不整，钢板外露，创面见少量淡黄色渗液，质稀、无味。通过术前对症治疗控制创面感染，待肉芽组织新鲜后采用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复创面，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活好，受区创口及皮瓣供区均Ⅰ期愈合，未出现血管危象。术后随访12个月，皮瓣质地柔软、弹性好，无臃肿，皮瓣外形恢复满意（图1），皮瓣两点辨别觉为8.0 mm。

4 讨论

跟骨外侧入路具有可显露较宽的跟骨外侧壁、完全暴露距下关节和跟骰关节，和可直视下复位移位的距下关节面等优点，是目前治疗跟骨骨折最常用的手术入路[4-5]。但是外侧入路术后高达24%的切口软组织坏死率[6]，一直是棘手问题。目前，关于跟骨骨折外侧入路术后切口皮肤坏死软组织缺损的治疗方法尚没有统一标准。

用于治疗跟骨骨折外侧入路术后皮肤软组织坏死缺损的治疗方法主要包括[7-8]：局部转移皮瓣，小腿内、外侧皮瓣，交腿皮瓣及游离组织皮瓣等。但局部皮瓣只适用于修复小面积皮肤软组织缺损，且临床报道其修复效果不甚满意；小腿内、外侧皮瓣需牺牲下肢的主要知名血管，损伤较大；交腿皮瓣存在术后制动，需要二次断蒂等缺点，临床治疗周期相对较长；游离皮瓣虽然可以取得满意的修复效果，但操作过程繁琐，且手术风险较高。

根据足跟部皮肤软组织的特点，修复后的软组织应具备良好的负重能力和一定的硬度，皮瓣血供可靠且保持一定的感觉。我们采用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣，不仅可以满足上述要求，且皮瓣修复过程中无需取出内固定物，降低了患者足部的功能丧失，血运可靠，皮瓣成活率高，手术操作简便，无需损伤知名血管，手术创伤小，术后皮瓣的外形和感觉功能恢复满意。厉孟等[9]认为，腓肠神经筋膜蒂皮瓣有3套供血，即腓肠神经营养血管、腓动脉穿支、踝关节周围血管网。在腓神经营养血管行程中得到来自3～5支腓动脉肌间隔穿支血管的吻合加强，最低的一个吻合点约在外踝上5 cm处。这些丰富的血管吻合网为以外踝上5 cm处的腓肠神经筋膜蒂皮瓣的切取和转移奠定了解剖学基础。

腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣具有操作简便、血运可靠、术后外观及功能恢复满意等优点，是修复跟骨骨折外侧入路术后软组织缺损的一种积极有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[1]田智广,潘进社.跟骨骨折手术入路进展[J].中国矫形外科杂志,2012,20(14):1302-1305.

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[4]俞光荣,余霄.掌握前沿技术不断提高新鲜跟骨骨折的临床疗效[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(8):645-647.

[5]韩明建,王志杰,邹云雯,等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(4):335-338.

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[7]黄连水,郭志民,余爱玉,等.跟骨骨折内固定术后切口并发症的防治[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(7):52-53.

[8]Cavadas PC,Landin L.Management of soft-tissue complications of the lateral approach for calcaneal fractures[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(2):459-466.

[9]厉孟,高秋明,刘兴炎,等.不同穿支供血腓肠神经营养血管皮瓣修复踝周软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):558-559.