县级医院改革的汉中样本

张墨宁

被视为医改深水区的公立医院改革即将从县一级破题。4月底，国务院发布《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点。

2009年新医改启动以来，县级层面的本土化探索逐渐形成经验，其中以“神木模式”、“子长模式”和“桑植模式”最为瞩目，政府投入的规模和方向虽有不同，但均以回归公益性作为其价值指引。陕西省神木县的免费医疗得益于其独特的“煤炭财政”支撑；有转移支付支持的“贫困县”湖南省桑植县实行150元之外的全额报销，但是仅限于乡镇卫生院。

相比之下，“不许医院赚钱”的陕西延安“子长模式”在本轮公立医院改革中更具样本意义，政府办医院的做法也正在被同样经济不发达的县域所效仿。然而，以公益为名的政府举办模式是否会重新轮回到计划体制，还有待观察。

政府包揽工资

所谓的“子长模式”即是公立医院全额预算、基本工资由财政“兜底”，简单说就是政府将医院养起来。由于获得了中央和陕西省卫生部门的肯定，“子长模式”受到热捧。陕西省汉中市宁强县效仿“子长模式”始于2010年，作为汉中市首批县级公立医院改革试点之一，宁强县开始了对医疗卫生的大规模投入。

据宁强县医改办赵登学介绍，近两年宁强县的医改投入每年3000多万，其中3家公立医院占了一半份额，1500多万几乎完全用于医务人员的基本工资和绩效工资。政府包揽工资的做法意在掐灭医院的逐利冲动，然而，对于一个国家级贫困县来说，财政压力也是无法回避的事实。2010年，宁强县财政收入仅7000多万，当年的医改投入超过了50%，2011年地方财政虽然有所提升，但仍不足1亿。

“县里的税收来源不是很多，主要靠项目支持，所以县领导都是在外面跑项目，然后把钱给我们。但是既然做了，就不能停，现在我们就希望中央和省级能再增加点投入支持一下。”赵登学说。

医务人员的工资不再与个人创收挂钩，由财政直接补贴供方，当地政府希望花“重金”控制医疗费用的增长，将医院从“以药养医”的痼疾中解脱出来，然而医务人员的积极性能否获得良性疏导，则需要长期论证。

按照赵登学的介绍，目前宁强县公立医院人均工资3000～4000元，其中的绩效工资大约在1000元左右。工资总额的60%按照出勤率发放，40%是绩效考核，这部分由财政负担，此外，医院收支结余的40%作为奖励性绩效工资。县级医院实行全额预算以来，虽然医务人员的工资普遍上涨8%，然而绩效考核部分产生的收入差距不过几百元，工资评定基本上还是与职称挂钩。

对于政府这种大投入、大包揽的做法，北京大学政府管理学院教授顾昕表示，如果医务人员的收入取决于政府投入的多少，时间长了便很难持续，财政补贴永远滞后于医生涨工资的愿望。政府投的钱很可能打了水漂。顾昕在对“子长模式”调研后发现，改革初始，工资确实有所增长，但随着财政投入的稳定化，后期的增长幅度很小。在这种情况下，积极性便很难维系。

政府究竟应该补需方还是补供方，补供方是以直接还是间接手段为主，早在新医改方案酝酿阶段，“政府派”和“市场派”的争论就已经白热化，而最终以两方观点的杂糅为新医改定调。体现在《公立医院改革试点指导意见》中，则是政府主导与市场机制的结合。在各地的实际探索中，政府主导往往被过多强调，对公益性的理解也简化为直接财政补贴。

按照这一思路，公立医院改革正演变为行政权力逐渐重回医院的过程。政府从财力、管理、人事多方位强化对医院的控制，与之相矛盾的是，医院必须进行面向市场的业务经营，需要更多的灵活性保持生机。顾昕将这种机制称为“行政型市场化”，这也是公立医院改革举步维艰的原因之一。在这种机制之下，管办分开便很难真正实现。

管办如何分开

在宁强县，公立医院管理委员会对医院有监管和决策权，这个非实体机构由县长担任主任，副县长、卫生局局长和其他主要部门的负责人担任副主任。管委会模式是汉中市11个区县的普遍做法，管委会对公立医院院长有提名权，重要人事任免、重大投资项目、大额资金使用都要通过管委会批准。管委会凌驾于卫生局之上，成为公立医院的最高管理者。

对于管委会的“高规格”，赵登学表示，这是参照了北京的医管局模式，由县长直接牵头，足见对公立医院改革的重视程度，不过他也坦承，绝对的管办分开目前还不具備条件。

实际上，汉中的管委会与北京的医管局有所不同，后者有明确的国有出资人身份、是隶属于卫生局的二级机构，与卫生局两个机构、一套人马。

自公立医院改革试点启动以来，成都、北京、鞍山等地就以成立医管局作为“管办分开”的体现。然而将卫生局的权力分出、另起山头成立医管局的做法也多受医改学术界的批评，被认为加强了对公立医院的行政管理。将对公立医院“管”和“办”的职能分到不同政府部门，远未达到改革目标。

不过，公立医院院长们的感受却与学界认知多有相悖。宁强县中医院院长杜永波表示，虽然管委会对医院的单笔支出、项目投资都有明确的限额规定，即使几千元的设备采购，也需要通过管委会批准，但作为院长来说，权力更明确了。隶属汉台区的汉中市传染病医院院长钱晓泉认为：“既然是政府出资，那么出资方就有发言权，院长必须向政府负责，做政府的职业经理人。”在他看来，院长由管委会提名不过是多了一道手续，政府和医院不应该是一种博弈关系。

对于院长们的乐得其所，顾昕则持批评态度：“院长又能挣钱还不用负责任，这样的好事谁不愿意干呢？”他认为，政府与公立医院的财务关系如何界定，这是涉及公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是一些卫生行政部门中的官员及公立医院的院长，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴，这显然弄偏了公立医院改革的焦点。

医院的烦恼

事实上，院长们也并非没有抱怨。

医保机构按人头、病种、总额进行医疗费用控制的方式让医院感到吃紧。宁强县中医院副院长吴彦超说，一些手术基本上都是亏钱做，医保机构规定的额度根本包不住，不超过限额，就只能在各项费用里都降一点。而且，新农合基金的拨付往往要晚两三个月，医院需要先垫付，资金周转难免会受到影响。

“检查费用降价政府是没有补贴的，而且医院还有债务要自己扛，我们医院有300多万的债务，每年连本带息还30多万。每年的结余虽然有两三百万，但是因为政府的有些补偿并没有到位，所以实际结余也就是100多万。”杜永波说，经营压力肯定是有的。

2010年11月以来，汉中市陆续将CT、CR、彩超等大型设备检查费降价15%～20%，压缩了医院的盈利空间。但与此同时，医院对政府的财政投入也更加倚重。“我们去年的检查费用降低了30%，但是耗材其实是普遍涨价的，一升一降，其中的差额就应该由政府来补偿。”隶属于汉台区的汉中市人民医院院长牛江平说，去年医院的实际亏损150多万，另外还有7000多万的长期债务。

希望财政投入补不足的想法在院长中间普遍存在，汉台区某医院去年结余150多万，但该医院的院长不想如此对外宣称，在同行们纷纷表示亏损以获取财政补贴的大环境中，说自己盈利显得有些不合时宜。

由行政机制协调的医疗费用升降使医院完全处于政府部门的指挥棒之下。根据2012年的医改安排，300个试点县级医院将取消药品的15%加成，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。对于即将实行的药品零加成，汉中市县级公立医院倒显得淡然，受访院长均表示，药品收入占医院总收入的不到40%，加成取消的影响并不会很大。“现在的收入主要是靠人次拉动，药品收入占整个医院收入的34%～35%，毛利是5%左右，再乘以15%，这部分利润损失不是很多。”杜永波说。

宁强县卫生局局长张志润也表示，实行药品零差率后，医院因此而产生的收入损失大约在300万元，由省级财政补助60%，市级补助30%，县里拿10%，对医院没有什么实际影响。

然而，对即将上调的医疗技术服务价格，医院也并没有过多的欣喜。“价格上涨的部分我们测算只有400多万，而降的部分2000多万，检查费下降，取暖费、电费、空调费都不能收了，但其实这几项我们本来就只收几块钱，医院的用电量其实是很大的。”牛江平称。他指着3人一间、配有电视的病房说，“这样的病房床位费才收12元钱。”因此，他感到1600万的财政投入远远不够，只够在编人员工资的70%和退休人员的工资。

行政化的价格协调机制使医院对政府投入的依赖越来越大，地方财力和卫生主管部门的魄力便成为决定因素，而这两样恰恰又缺乏持续、稳定的支撑。对于经济尚不发达的汉中地区来说，势必面临重重困难。

那么，在这样的模式之下，“看病贵”、“看病难”的问题到底有没有缓解。根据汉中市卫生局提供的数据，2011年首批试点6个县区的16所县级公立医院门诊人次、住院人次较2010年在上升，门诊次均费在下降，住院次均费增速也在降低。11个县区政策范围内住院费用实际报销比例50.04%，参合农民门诊报销比例60.82%。记者随机采访了一名颈椎病住院患者，她在宁强县中医院住院10天，总费用为1400多元，自付部分为400多元。汉台区的一名高血压病人，住院三天，交了3000多元，报销退回后，自付大约700元。

不过，顾昕对此也持有异议，他认为门诊和住院量的上升、次均费用的下降很大程度上来源于中央的医保投入和地方的指标拉动，医保的支出额度和县外住院率才能反映实际状况。而当地卫生部门表示，这些数据按照省厅的规定不能对外，由领导掌握。

当公立医院改革举步维艰时，县级医院因牵涉较少的利益纷争被官方和学界看做突破口，也是实现医疗资源下沉的关键所在。然而，政府输血、行政调节的方式并不能与公益性划上等号。对此，中央层面也并无鼓励，卫生部副部长马晓伟曾表示：“公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入，未来国家不会大规模地投入供方，公立医院要通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”

反观各地公立医院改革模式穷出、公益性原则愈发模糊的情景，医保的调节功能在过去几年中并没有完全发挥。现在，由醫保机构来“团购”医疗服务在学界已经成为共识，而各地的接受和适应还需要时间，如何变成“埋单者”，对已经习惯了管制思维的地方政府来说，将是一个考验。