地铁运营安全事件根本原因分析法及应用

刘卫东

(深圳市轨道交通建设办公室，518026，深圳∥经济师)

传统的安全管理模式常将错误或意外直接归咎于操作者的个人安全行为与防范意识不强，并强调教育与训练的作用。当问题发生时，总是着眼于人员的教育训练，并一味地要求操作者正确地执行工作程序或改进防范机制，以预防错误或意外的再次发生，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，从而导致错误难以避免而再度发生。其实，工作环节中的错误大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素。根本原因分析法(Root Cause Analysis，简为RCA)是一种回溯性不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA是一种质量结构探询程序［1］，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，目前在核电、航空等高风险行业运用较多。

近几年来，我国地铁建设得到了突飞猛进的发展。作为大型公共交通设施的地铁，因其系统复杂、地理环境特殊、结构相对封闭，再加上人员密集，使地铁运营安全的风险因素在增加，安全形势日益严峻，安全管理任务非常突出。特别是近年来，国内外发生了多起地铁脱轨、冲突及扶梯逆行等事件。面对大量的事故及安全隐患，可应用RCA对以往地铁不良事件进行分析，找出事件的主要问题和症结，进而检讨并改善流程，以减少或杜绝失误的再次发生。RCA强调找出事件发生的近端原因，再追究组织系统与管理流程相关的系统性根本原因。地铁运营安全是运营管理的生命线，在地铁运营安全管理中，RCA可作为提升运营安全管理水平的重要方法之一。

1 RCA的基本原理及核心理念

1990年Reason提出了瑞士乳酪理论(Swiss cheese model)［2］，解释了事件原因的连锁关系链，强调组织安全与事件预防。从图1可以看出，系统就是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点(即潜在失误)。若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致不良事件的发生［3］。

图1 瑞士乳酪理论

瑞士乳酪理论可以引导出错误发生模式(见图2)。Reason指出，防线上的空洞可根据原因区分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现;后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作、组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁。潜在失误的存在是差错事件的重要条件，修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。因此，修复潜在性失误更为重要。

RCA的核心理念为:分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错与责任;找出预防措施，制定可执行的计划，以避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。

不良事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断，见图3所示。

图2 错误发生模式

图3 不安全事件决策树

2 RCA执行步骤

RCA的执行步骤分为4个阶段。

2.1 第一阶段——组成团队，调查事件，确认问题

针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。

1)组成RCA团队:根据事件的不同，RCA小组成员也有所不同。严重的不安全事件，小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导及具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等;成员应具有优秀的分析技巧、有批判性观点、态度客观。成员以3～4人为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。对于轻微损害的不安全事件，可考虑由单人进行，如部门经理或质控人员等。他们应具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧、态度客观且受过RCA培训。

2)事件调查与资料收集:事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证。相关资料最好在事件发生后尽快收集，避免重要细节随着时间而淡忘。事件相关资料的收集包括目击者的说明和观察资料、物证和书面文件等，并详细记录事件的发生始末(包括何人、何时、何地及如何发生)等情况。

3)事件还原并确认问题:首先要详细地叙述事件的发生始末(包括何人、何时、何地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”、“时间表”、“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“脑力激荡法”、“书面脑力激荡法”、“差异分析法”等工具来确认要讨论的问题。确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之前就妄加推测。

2.2 第二阶段——找出近端原因

虽然不良事件的发生常看似偶然，却往往呈现多层面问题。如何从中挑出第一优先要考虑和分析的问题，就成为该步骤的重要工作。此步骤的工作重点是确定发生了什么事以及发生该事件最直接相关的原因。可以采用“鱼骨图”、“原因树”等工具来找出近端原因。同时，需再次收集资料，以佐证近端原因，并且通过这些指标评价干预措施的效果。找出近端原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。近端原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。

2.3 第三阶段——确认根本原因

对事件发生原因进行更深层次的探索和挖掘，以确认问题的系统根本问题。如何从众多的近端原因中发掘出根本原因要问3个问题:①当这个原因不存在时，问题还会发生吗?②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同诱法因素而再次发生吗?③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为近端原因;如果答案为“否”，则为根本原因。确认根本原因关键在于能够清楚看出原因与结果的关系。

2.4 第四阶段——制订并执行改进计划

找到根本原因后，必须制订具体、有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻执行，以防止下一次事件的再次发生。在执行过程中要结合PDCA(计划、执行、检查、处理)循环模式不断优化。

3 RCA在地铁运营安全案例中的应用

2010年12月某日早晨上班高峰期，某地铁一站台上行电扶梯突然向下逆行，20多名乘客被摔伤，引起媒体和社会广泛关注。现以此作为案例用RCA进行分析。

3.1 组成团队，调查事件，确认问题

事件发生后，相关单位高度重视，立即成立RCA调查小组。小组人员包括政府、企业及特种设备检验研究院的专业人士等。小组成员深入现场，收集相关资料，并与目击者、当事人、扶梯厂家人员、维保单位管理人员、维保作业人员、地铁企业管理人员和维修监管人员等进行访谈，了解事件发生的时间、地点、设备及现场情况等并作了详细记录;提取并封存地铁企业和维保单位的维保合同、电扶梯检修制度和维保记录等资料;进行多方原因调查和论证后，确认问题为电扶梯非正常运行导致乘客摔伤。电扶梯属于特种设备，其日常维保作业常委托电扶梯厂家指定的专业维保企业进行维护。

3.2 找出近端原因

经过分析，找出近端原因之一为操作人员在紧固螺丝时操作方法不当，造成固定主机的螺栓发生松动;原因之二为固定螺丝拉伸试验不符合国家标准的规定要求;原因之三为附加制动器保养、调整及维护工作存在缺失，立式附加制动器和卧式制动器在事件中都未起到制动作用。用鱼骨图分析法的分析如图4所示。

图4 电扶梯逆行事件原因的鱼骨头分析法

3.3 确认根本原因

经过RCA分析得出，该起电扶梯逆行事件的根本原因是:

1)发生事件扶梯为厂家未成型产品，存在设计不当;

2)维保单位维保作业不到位。

3.4 改善措施

针对根本原因提出如下改进措施:1)在采购电扶梯时，应购买技术成熟的产品;2)生产厂家立即对电扶梯事件的发生进行检讨，制定针对性的改进措施;3)全面提升维保人员的作业水平和责任心;4)维保单位全面梳理维保项目和方法，杜绝遗漏项目;

5)对全市电扶梯进行相同原因和其它安全隐患排查，避免电扶梯再次对乘客造成伤害;

6)地铁企业加强管理，对维修作业(含委外维修)明确签字确认手续，加大维保作业考核力度;

7)在每台电扶梯处增加语音广播，对乘客进行安全教育，提醒乘客:“紧握扶手，靠右站稳”等。

4 结语

RCA是着眼于改进系统，而不是惩罚个人。执行RCA可以改变传统只针对单一事件解决而治标不治本的缺点;可以协助管理者找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。通过执行RCA还可以总结案例分析后得到的经验和知识，建立完整的数据资料库，作为以后预防不良事件发生的参考。运用定性与定量兼具的RCA，能够理清有关问题的症结点，最重要的是能够持续将此不良事件改善方式带入企业文化中，提升以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等品质改善工作，以营造一种永续的乘客安全环境。

［1］ 乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用［J］.护理管理，2010，10(10):747.

［2］ Reason S.Human error:models and management［J］.BMJ，2000(320):768.

［3］ Williams PM.Techniques for root cause analysis［J］.Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001，14(2):154.