体表心电图对急性下壁心肌梗死梗死相关动脉的诊断价值

靳 晶，曲 鹏

(大连医科大学 附属第二医院 心内科，辽宁 大连 116027)

急性下壁心肌梗死(acute inferior myocardial infarction，AIMI)的梗死相关动脉(infarct related artery, IRA)通常为右冠状动脉(right coronary artery, RCA)，少数为左回旋支动脉(left circumflex artery, LCX)，罕见于左冠状动脉前降支(left anterior descending, LAD)。如果在介入治疗前通过体表心电图(ECG)可以推断出梗死相关动脉和梗死范围，则有可能为介入治疗争取一定的时间，并且在选择造影动脉的先后次序上也有重要意义。本研究通过对432例AIMI患者的体表心电图各项参数进行分析，探讨体表心电图对急性下壁心肌梗死梗死相关动脉的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择大连医科大学附属第二医院2005年1月—2011年6月收治的初次确诊为急性下壁心肌梗死的患者432例，其中男性320例，女性112例，年龄44～75岁，平均(60.84±11.32)岁。患者均符合WHO心肌梗死的诊断标准：①缺血性胸痛的临床病史，持续时间超过30 min，含服硝酸甘油不缓解；②Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段上抬≥0.1 mV；③心肌酶谱CK-MB升高超过正常值2倍以上。并排除了陈旧性心肌梗死、既往接受过冠脉搭桥术或介入治疗术、左室肥厚、室内传导阻滞、急性心包炎、早期复极综合征、预激综合征等影响心肌电生理传导疾病或最近1周应用洋地黄等影响心肌电生理传导的药物史的患者。

1.2 研究方法及分组

所有患者均使用日本光电公司的同步12导心电图仪描记心电图。记录定标电压为1 mm =0.1 mV，纸速为25 mm/s。

所有患者均于入院1周内行冠状动脉造影(Coronary Angiography, CAG)检查。IRA的判断标准为CAG显示完全或狭窄程度≥70%；若IRA已经再通，其最狭窄部位可能为闭塞位置；造影所显示的血栓、斑块溃疡、狭窄局部造影剂滞留等特征可作为判断IRA的重要指标，左心室造影显示的室壁运动异常甚至室壁瘤形成可作为判断IRA的间接依据。RCA和LCX均有显著狭窄或均无显著狭窄致使IRA不易判断以及前降支明显狭窄的病人均从本研究中除外。

患者根据冠脉造影IRA的结果分为右冠状动脉闭塞组(RCA组)和左回旋支动脉闭塞组(LCX组)；RCA组328例，LCX组104例。两组间临床特征包括年龄、性别(均以男性居多)、心电图的记录距离发病时间、糖尿病、高血压等差异均无显著性意义(P>0.05)，见表1。

对两组患者的体表心电图各项参数进行分析，并计算各项参数对相关梗死动脉预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阻性预测值。

表1 RCA组与LCX组基本情况比较

Tab 1 RCA group and LCX group comparison of basic conditions

RCA(n=328)LCX(n=104)性别比(男/总数)(%)73.1776.92年龄(岁)63.45±11.0959.2±10.51记录心电图的时间(h)7.84±6.628.61±5.56高血压所占比例(%)63.4169.23糖尿病所占比例(%)26.8338.46

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析。两组间比较采用t检验，计数资料百分数采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

432例急性下壁心肌梗死患者(RCA 328例，LCX104例)的体表心电图各项参数比较结果见表2。各项参数对相关梗死动脉预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表3。

STⅢ↑>STⅡ↑、STaVL↓≥0.1 mV且 SaVL/RaVL>1/3对预测IRA为RCA的敏感性和特异性最高(分别为87.80%，87.80%和92.31%，92.31%)；STⅢ↑

3 讨 论

随着冠脉造影技术在临床上的广泛应用，心肌梗死的心电图诊断有了很大发展，而且加深了大家对心肌梗死IRA的认识。在平衡了年龄、性别、梗死范围、发病至入院时间等因素后，IRA被认为是住院病死率、6个月病死率的一个独立的危险因素。冠状动脉本身分支存在左、右优势型差异，在中国85%为右冠状动脉优势型(左室的后降支和后支均来源于右冠状动脉)，5%～8%为左室优势型(左室的后降支和后支均来源于左回旋支动脉)，5%～7%为均衡型。以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段动态变化和病理性Q波形成为特征的AIMI的IRA大多是RCA和/或LCX，只有极少数是解剖过长包绕心尖对下壁进行供血的LAD闭塞造成的。而LAD闭塞造成的AIMI常常伴有前壁的缺血梗死，从心电图上容易判断，故本文仅就RCA或LCX引起的AIMI进行讨论。

表2 RCA组与LCX组患者的体表心电图各项参数比较Tab 2 In RCA group and LCX group of patients with ECG parameters comparison n(%)

两组的各项指标比较P均<0.01

表3 AIMI时ECG预测IRA的价值Tab 3 AIMI ECG IRA prediction value (%)

I导联位于额面肢体导联6轴系统的0°，指向侧壁；aVL导联位于额面肢体导联6轴系统的-30°，指向左室高侧壁，是唯一真正面向下壁的导联[1]。AIMI使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的向量相对背离I、 aVL导联，引起这两个导联的ST段镜像压低，且以aVL的压低更明显。在RCA闭塞的AIMI急性期阶段ST向量偏于指向右下侧的心电活动对I、aVL导联ST段镜像压低起一个叠加作用，使他们的压低更明显[2]。左室侧壁心尖部主要由LCX供血，放射性核素检查也证明AIMI时出现的后侧壁缺血一般都是相对特异性的出现在LCX闭塞时[3]。所以在LCX闭塞所导致的AIMI，由于伴发了后侧壁心尖部缺血可能抵消一部分STI、STaVL的镜像压低程度甚至有可能出现STI、STaVL的抬高[4-6]。

AIMI时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均面向下壁，ST段变化较明显。不过Ⅲ导联位于额面肢体导联6轴系统的+120°，指向下壁的右侧面(反映右侧电活动变化)；而Ⅱ导联位于额面肢体导联6轴系统的+60°，指向下壁的左侧面(反映下壁左面、左下侧壁或左室高侧区域的电活动变化)。RCA和LCX虽然均可对下壁供血，但是由于RCA与LCX的供血区域不同(RCA尚供血右室，LCX供血左室的侧壁和高侧壁)，AIMI对Ⅱ、Ⅲ导联ST段向量方向程度的影响也有所不同。RCA尤其近端RCA急性闭塞时除了导致下壁缺血梗死外也可能累及右室使反映右下侧心电活动的Ⅲ导联ST段抬高显著；而LCX急性闭塞时可能累及左室侧壁而较少累及右室，此时反映左下侧电活动的Ⅱ导联ST段抬高幅度较大。这样在AIMI时下壁导联的ST段都抬高，但由于AIMI伴发IRA的不同，影响下壁导联ST向量的方向和程度不同，使Ⅱ、Ⅲ导联具体抬高程度存在差别。

研究证实，冠脉完全闭塞而导致的心肌缺血的急性阶段，在体表心电图上除了可出现ST段的变化外，还有QRS波群的变化(面向心肌缺血的部位出现正向波增高，负向波减低)[7]。下壁心肌缺血时，aVL导联的QRS波群会出现相反的变化，应该是R波下降，而负向波(Q波、S波)增高。因此RCA阻塞所致的AIMI，会使aVL导联出现R波降低、S波增高的现象。而LCX阻塞所致的AIMI，往往伴有高侧壁的缺血，可抵消部分这种QRS变化。

RCA提供几乎所有的右室血供，其走行是向前向右的。一般认为右室心肌梗死以由V3R～V5R的ST段抬高1 mV做出诊断并且以V4R抬高最为显著。当RCA被阻塞1个或多个右室支的近端时，V4R的ST抬高就会被看到。AIMI时,应注意早期观测V4R导联特征性ST-T改变，并结合Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度比较，对于判断IRA有重要的诊断价值[8]。右室心肌梗死常并发于急性下壁或下后壁心肌梗死,低血压很常见，应尽早行再灌注治疗[9]。仔细分析心电图，捕捉和掌握异常心电图表现及时而准确的诊断右心室梗死和给予对症治疗[10]。本研究结果敏感性远远低于以往国内外专家的结果，其原因可能是心电图记录的时间距离发病时间较长。因为心肌梗死发生12 h以后，V4R导联ST段抬高的图形往往很少继续存在，而本研究也可能错过了V4R导联的ST抬高时间。因此，V4R导联ST抬高仅对判断早期心肌梗死IRA的敏感性较高，而对急性期之后的IRA判定敏感性较低。

在本研究组合了一些有意义的指标，目的是为了提高诊断的特异性和敏感性。结果表明组合后，虽然特异性均可以提高5%～15%，甚至接近于100%，但是敏感性都下降，因此并不能说明这种组合后的标准对诊断有更为明显的意义。

体表心电图对预测急性下壁心肌梗死的IRA有肯定的价值。经过国内外多位学者的证实Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高幅度的比值，是否伴有Ⅰ、aVL导联ST段压低及其二者压低程度的比较，有无右胸导联(尤其是V4R导联)ST段抬高是鉴别AIMI是由右冠状动脉闭塞还是由左回旋支动脉闭塞引起的较为可靠的体表心电图标准。但是，因为冠状动脉解剖本身具有较大差异，相关梗死动脉的变异性较大，尤其是以前曾患过心肌梗死的患者以及存在侧支循环或接受冠状动脉旁路术等的患者，体表心电图改变与冠状动脉病变部位不一定呈对应关系。此外某些心脏基础病变如心脏转位、心室肌肥厚、束支传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征、肺栓塞、非透壁性心肌梗死等因素，均可影响到体表心电图对梗死相关动脉的判断。因此，体表心电图对AIMI的IRA诊断有一定的局限性。

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