氮末端B型利钠肽原与老年2型糖尿病患者心脏舒张功能的关系

余惠珍，陈 良，朱鹏立，林 宁

(福建省立医院，福建省临床老年病研究所，福建医科大学省立临床医学院 1.干部特诊二科，2.彩超室，福建 福州 350001)

脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室分泌，在心室负荷过重或室壁张力增加或心肌顺应性障碍时可刺激其分泌。氮末端B型脑钠肽(N-terminal-pro-B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是BNP前单体裂解后的N末端前体片段，血清中NT-proBNP 浓度高、半衰期长、体外稳定性强。新近无论是欧洲ESC、美国AHA还是中国的心力衰竭指南均强烈推荐，NT-proBNP和BNP均可作为心力衰竭诊断和预后判断的重要指标[1-2]。

糖尿病心肌病变为糖尿病的独立并发症，早期尚无明显的临床表现时，心脏彩色多谱勒可发现心室舒张功能障碍，随病情的进展逐渐出现心室收缩功能异常和心力衰竭。近来研究认为，原发性高血压患者糖代谢异常与血浆NT-proBNP水平相关，糖代谢异常者左室心功能不全的危险性比血糖正常者高[2]；NT-proBNP 可作为判断2型糖尿病患者无症状舒张功能不全及无症状舒张功能不全严重程度的指标[3]；但目前涉及到老年人2型糖尿病患者的相关研究较少。本研究将探讨血浆NT-proBNP水平与老年人2型糖尿病患者心脏舒张功能的关系及临床意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2型糖尿病组：选择2010年9月—2011年9月在福建省立医院门诊及住院老年病房的2型患者67例。入选标准为：(1)符合1997年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准 ；(2)左心室收缩功能正常，左心室射血分数(LVEF)>50%。剔除标准为：(1)1型DM； (2)高血压(>140/90 mmHg)；(3)心电图存在有心房纤颤、房室传导阻滞等明显心律失常；(4)冠心病、心脏瓣膜疾病、原发性心肌病、急慢性肾功能衰竭等器质性疾病。67例患者中男50例，女17例，年龄为60～90(79.90±18.7)岁，病程为0.5～28年，平均(14.47±8.98)年。正常对照组23例均选自健康体检者，其中男16例，女7例，年龄为60～85(74.42±9.58)岁。老年糖尿病组与正常对照组间的性别、年龄、血压、心率等经统计学分析，差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.2 检查方法

1.2.1 心脏功能LVEF和E/A测定：采用美国Hewlett Packard SONOS 5500,探头频率为2.5 MHZ，每位检查者均常规心动图(左心室长轴面)测取5个心动周期的如下指标：舒张期室间隔厚度(IVST)，左室舒张末期内径(LVDd)和左室后壁厚度(LVPWT)，取其均值，测算患者身高、体重，体表面积(BSA)，根据公式计算左室心肌重量(LVM)及其指数(LVMI), LVPWT)，通过仪器电脑自动计算出LVEF，取心尖四腔切面，测量E(二尖瓣舒张早期血流速度)峰值，A(二尖瓣舒张晚期血流速度)峰值，取3次测量平均值，计算E/A比值。依据Vasan RS等 推荐的心脏舒张功能不全诊断标准，排除LVEF≤50% 的糖尿病患者。入选67例2型糖尿病患者进一步根据E/A比值分为：(1)心功能正常组(n=22)：E/A≥1；(2)舒张性心功能不全组(DHF,n=45)，其中DHF1级组(n=18)：0．8≤ E/A<1；DHF 2级组(n=17)：0．6≤E/A<0．8；DHF 3级组(n=10)：E/A<0．6。

1.2.2 血浆NT-proBNP水平测定：入选患者均在行心脏超声检查后24 h内，于清晨空腹状态下，取平卧位，清晨空腹抽取肘静脉3mL，血样保存于不加抗凝剂的干燥试管内，并经3 000 r/min离心立即分离出血浆，放入-20 ℃以下冰箱保存。血浆BNP水平使用美国ROCHE Elec-sys 2010电化学发光免疫分析仪，应用罗氏原装配套试剂盒进行检测。本院NT-proBNP水平正常值根据年龄界定如下：>75岁，NT-proBNP <1800 pg/mL；50～75岁，pro-BNP<900 pg/mL；<50岁，pro-BNP<450 pg/mL。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 血浆NT-proBNP水平和E/A比值的比较

与正常对照组、2型糖尿病的心功能正常组比较，2型糖尿病的DHF组的血浆NT-proBNP 水平和E/A比值均有显著性差异(P<0.01)，但正常对照组与2型糖尿病的心功能正常组两组间的NT-proBNP值、E/A比值差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组间的血浆NT-proBNP水平和E/A 值比较

1)与对照组比较，P<0.01; 2)与心功能正常组比较，P<0.01

2.2 血浆NT-proBNP水平与老年2型糖尿病患者的心脏舒张功能不全严重程度的关系

3级DHF的NT-proBNP水平显著高于2级DHF和1级DHF(P<0.05,P<0.01), 血浆NT-proBNP水平逐渐提高，E/A比值逐渐降低。见图1。

图1 不同等级DHF的老年2型糖尿病患者的血浆NT-proBNP水平比较

2.3 血浆NT-proBNP水平与E/A比值的关系

对血清NT-proBNP水平(Y)和E/A值(X)进行相关性分析，得出相关系数为-0.78，双侧Pearson检验，差异有统计学意义(P<0.01)。随着E/A比值的降低，血清NT-proBNP水平逐步升高，即随着心脏舒张功能严重程度的增加，NT-proBNP相应升高，与心脏舒张功能呈显著负相关。

3 讨 论

B型脑钠素主要由心室分泌，在心室负荷过重或室壁张力增加或心肌顺应性障碍时可刺激其分泌，不论是收缩功能不全还是舒张功能减低所引起的心力衰竭，均可使血浆BNP水平升高[4]。许多大型实验证实，血浆BNP已成为判断心功能不全患者预后和进行危险度分层的重要标记物[5]。

已证实心血管疾病是2型DM患者常见的、也是死亡率最高的慢性并发症。Poirier等[6]使用心脏组织多普勒研究,发现糖尿病心肌病变在糖尿病人群中广泛存在；无高血压和冠状动脉病变的2型糖尿病病人中约60%存在左心室舒张功能减退。本研究结果提示，随着2型糖尿病患者的心脏舒张功能不全进展，血浆NT-proBNP水平呈阶梯状升高，在2型糖尿病患者尚未出现心脏舒张功能障碍时，血浆NT-proBNP水平较低，与对照组无明显差异。当出现心脏舒张功能,而且E/A比值<1时，血浆NT-proBNP水平明显升高；心脏舒张功能明显受损，E/A比值<0．6时，血浆NT-proBNP水平显著升高。而与对照组相比,2型糖尿病舒张功能正常组患者的血浆NT-proBNP水平就已明显升高，但尚未达到统计学上差异。这与谭国娟[7]、陈一天[8]等研究相近。可能的机制为，随着糖尿病病程的进展，胰岛β细胞功能的衰竭所导致的一系列如重要脏器缺血、缺氧易发生功能障碍，心肌能量代谢性障碍矛盾明显；同时糖尿病患者血脂紊乱，加重血管损伤，进一步加重心肌细胞损害，更容易促使心脏舒张功能及心衰进展。心肌细胞代谢紊乱也可影响BNP转录水平的表达，如Christoffersen等[9]通过比较链脲菌素干预及ob/ob基因敲除糖尿病小鼠与无糖尿病小鼠，发现基因敲除小鼠的心脏BNP mRNA表达分泌明显增高，认为BNP分泌会促进糖尿病心肌病的进展。

对本组资料进一步相关分析发现，血浆NT-proBNP水平与心脏舒张功能的严重程度呈负相关，r值为-0.78(P<0.01)，提示血浆B型脑钠肽可以很好地反映老年2型糖尿病患者心脏舒张功能的严重程度，亦可能作为心脏功能逆转的指标，而且检测方便、快速。尤其在单纯心脏舒张功能不全的早期阶段，神经内分泌系统已被激活，机体处于代偿阶段，患者大多无临床症状；若能及时诊断、合理治疗，往往能控制病情发展和改善预后。因此，通过检测血浆B型脑钠肽，对于早期诊断老年2型糖尿病患者合并心脏舒张功能障碍具有重要应用前景。

当然，临床上测定血浆NT-proBNP水平，尤其是老年人受影响因素较多，如年龄[10]、高血压病史、感染[11]、使用非甾体类抗炎药物[12]和利尿剂[13]、贫血和甲状腺功能等，以及心房颤动等影响因素，均需考虑。各实验室诊断标准差异也应考虑，最好不要把B型脑钠肽检测孤立起来，而与其他诊断方法和临床表现相结合，才更有利于临床诊治。

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