社区管理对老年精神分裂症患者认知功能影响的对照研究

张银波， 代光智

社区精神卫生是指应用社会精神病学的理论、研究方法和临床医学、预防医学等医疗技术，对社区人口中的精神疾病进行预防、治疗、康复，并为社区范围内的居民提供相应和必要的精神卫生服务。社区管理是社区精神卫生的一部分，是指社区（全科）医师或精神专科医师对辖区内的重性精神疾病患者建档立卡、定期随访、药物调整、社区康复的过程。目前，对精神分裂症患者认知功能障碍的研究已基本统一了观点，即认知功能障碍在首发精神分裂症发病前或发病时就已经存在。认知功能障碍是精神分裂症的独立症状，至少85%的精神分裂症患者存在持久而严重的认知障碍，特别是在注意、言语记忆和执行功能方面［1］。老年精神分裂症患者的认知功能有一定的损害，而社区管理对老年精神分裂症患者的认知功能影响有何影响，目前国内相关的研究较少，因此，本研究的目的就是了解社区管理对老年精神分裂症患者认知功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究组样本来源于成都市第四人民医院老年病区出院的精神分裂症患者；样本收集时间为2009年4月～2010年4月。对照组样本来源为成都市第四人民医院老年病区长期住院的精神分裂症患者。研究组来源为出院患者，患者出院时自愿签署《重性精神疾病管理治疗网络同意书》，同意加入“重性精神疾病管理治疗项目”，接受社区医生随访管理。诊断标准为中国精神障碍分类与诊断标准第3版［2］。纳入标准：成都市户籍；年龄65～75岁。排除标准：分裂情感性精神病；酒精所致精神障碍；脑器质性疾病所致精神障碍；躯体疾病所致精神障碍；其他伴精神症状的疾病。由于“重性精神疾病管理治疗项目”目前在成都市为试点项目，只有金牛区、青羊区和武侯区纳入，因此选择这3个行政区的患者作为研究组。社区管理的内容包括定期药物调整、家属及患者的健康教育等，由精神卫生专业机构安排工作人员到辖区的社区卫生服务中心完成。另外，各区残联建立了专门提供精神残疾患者康复的康复中心（阳光家园），由精神卫生专业机构指派医护人员协助残联工作人员完成，并定期对患者康复情况进行评定。最后获得研究组样本78例，对照组样本86例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况量表 由精神专科医师填写，包括患者的年龄、性别、教育程度、首次发病时间、病程和抗精神病药剂量等。

1.2.2 简易精神状态量表（The Mini－Mental State Examina－tion，MMSE）［3］由精神病专科医师评定填写。MMSE共19项，包括时间定向、地区定向、语言即刻记忆、物品命名、语言复述、阅读理解、语言理解、语言表达能力、描图，合计30个小项，每项回答或操作正确得1分，总分范围为0～30分。划分老年人认知功能障碍的分值为：文盲组≤17，小学组≤20，中学及以上组≤24分。

1.2.3 阳性阴性量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］由精神病专科医师评定填写。PANSS总共有33个项目，其中包括3个补充项目，分7级评分，得分越高，病情越严重。

1.3 评定方法

对研究组和对照组进行基线、6个月和12个月共3次的评定。

1.4 统计方法

采用Epidata 3.0软件进行数据录入与逻辑校对，SPSS 13.0软件对数据进行分析。描述性数据用（均数±标准差）表示；对正态分布的数据采用独立样本t检验和方差分析；对于非正态分布数据，采用非参数检验。

2 结果

2.1 样本的人口学资料

表1 样本的人口学资料 ±s

注：＊为氯丙嗪当量（mg）

指标 研究组（n＝78）对照组（n＝86）t或χ2P性别1.19 0.275男44 48女34 38婚姻状况2.92 0.234已婚 51 55未婚（含离异或丧偶） 27 31受教育程度（年） 5.2±3.1 5.0±3.3 3.80 0.284年龄（岁） 69.7±6.2 68.6±6.5 1.39 0.167首次发病年龄（岁） 27.2±9.6 29.7±10.4 1.19 0.235病程（年） 43.2±11.2 44.6±10.8 0.89 0.370住院次数 4.1±2.0 3.8±1.5 2.70 0.075抗精神病药剂量＊408.2±168.7 410.5±164.4 1.38 0.673

两组的男性患者均高于女性；多数已婚；而小学文化占多数。年龄、首次发病年龄、病程、住院次数和抗精神病药剂量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。研究组中，认知功能障碍的患者有46人（占59%），对照组中，认知功能障碍的患者有48人（占56%），研究组的比例略高于对照组。

2.2 研究组和对照组MMSE和PANSS比较

结果显示，研究组和对照组的MMSE和PANSS基线数据和6个月后评分结果差异无统计学意义；12个月后，研究组MMSE评分高于对照组（P＞0.05），而PANSS评分差异无统计学意义。通过自身前后比较（基线与12个月后比较），研究组和对照组的PANSS评分均有所降低：研究组（t＝3.102，P＝0.005），对照组（t＝4.211，P＝0.001 4）。见表2。

表2 研究组和对照组MMSE和PANSS比较结果 ±s

表2 研究组和对照组MMSE和PANSS比较结果 ±s

评定时间 研究组（n＝78）对照组（n＝86）t P基线MMSE 19.1±4.1 20.3±4.4 1.57 0.115 PANSS 51.3±7.8 53.2±7.4 1.02 0.307 6个月后MMSE 20.8±3.7 19.2±4.1 1.40 0.161 PANSS 47.4±6.5 46.4±7.8 0.59 0.555 12个月后MMSE 23.5±5.2 19.5±4.5 2.35 0.013 PANSS 48.2±8.1 47.8±6.9 0.29 0.784

3 讨论

目前精神分裂症患者的社区治疗和监管已经是精神分裂症患者康复的主要途径，因此，成都市初步建立了重性精神疾病防治网络，从而加强对精神病患者的社区管理。精神分裂症患者康复后，认知功能的损害程度对其生活质量的提高及社会功能的恢复起主要的作用，患者生活质量的好坏和能否回归社会都要依赖于良好的认知功能，因此认知功能的损害与否对精神病患者异常重要。

最近的一些研究结果显示，记忆障碍和注意障碍是精神分裂症两个相对独立的症状。记忆障碍在精神分裂症疾病发展中具有稳定性，是精神分裂症的主要残缺症状之一，它反映了海马功能的缺陷［5］。其中工作记忆障碍是精神分裂症神经认知缺陷中的核心障碍，是分裂症认知受损的标志［6，7］。Daniel等［8］认为，随着病程的延长，精神分裂症患者存在注意障碍。另外，一些研究认为，执行功能障碍在患者发病前甚至儿童期这种障碍即已存在［9，10］。同时有研究显示，精神症状本身，尤其是阴性症状可以影响患者的认知功能，而传统的抗精神病药物则能够损害患者的认知功能［11，12］。

本研究组和对照组患者的MMSE评分在6个月后差异无统计学意义，而12个月后差异具有统计学意义：研究组的认知功能恢复要好于对照组。虽然两组的精神症状（PANSS）始终没有统计学差异，但从自身前后对比来看，对照组PANSS变化更大，说明对照组自身精神症状改善较研究组明显。而精神症状本身可以影响患者的认知功能，因此，就目前结论，难以认定社区管理对老年精神分裂症患者的认知功能康复要优于住院患者。

总之，认知功能障碍是精神分裂症核心症状之一，广泛的认知功能损害涉及感知、注意、记忆、执行功能、语言和非语言表达各个方面。而社区管理治疗作为目前精神疾病防治的主要方式有着重要意义，它不仅能降低重性精神疾病患者的肇事肇祸率，还能改善老年精神分裂症患者的精神症状，因此应该作为一项长期稳定的措施坚持。由于本次研究中研究组患者的症状有所改善，而症状改善会影响认知功能，因此本次研究难以认定社区管理能够改善老年精神分裂症患者的认知功能。

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