EST后远期胆总管结石复发危险因素分析

蒋 楠 张 啸 张筱凤 郭英辉 吕 文 林秀英 杨建锋

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

ERCP(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,逆行胰胆管造影)和 EST(endoscopic sphincterotomies,内镜下乳头括约肌切开术)在胆胰疾病的治疗中应用越来越广泛。术后远期并发症包括结石复发、乳头狭窄、返流性胆管炎以及胆管恶性肿瘤等,其中以结石复发最为多见。其原因较为复杂,影响因素多,尚未完全明了[1]。本文旨在探讨EST后胆总管结石复发的危险因素,以提高防范术后远期结石复发的意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院1995年1月～2005年5月经ERCP证实为胆总管结石后行EST及内镜下取净结石的患者,剔除合并有胆囊结石、肝内结石、内镜治疗失败转外科手术者及肝移植术后者,随访3～13年,最后共获得883例完整资料,其中确诊结石未复发787例,复发96例(10.9%)。男437例,女446 例(男∶女=1∶1.02);年龄 24～99岁,平均(60±11.6)岁。复发标准:内镜治疗6个月后又发现结石,并根据患者随访中出现急性胆道疾病症状(右上腹痛,黄疸或发热等),经超声、CT、MRCP或ERCP最后确诊。

1.2 治疗方法 术前均作血常规、生化、B超和MRCP检查,对术前诊断或怀疑有胆总管结石的患者行ERCP证实胆总管结石。具体方法:十二指肠镜插至乳头时,观察乳头形态、有无憩室。证实胆总管结石后行EST。根据结石和乳头大小将乳头切开约0.5～2.0cm,分别记录大、中、小切开数。取石困难者用机械碎石网篮或气囊扩张后取石。本组取石后常规行ENBD(endoscopic naso-biliary drainage,内镜下鼻胆管引流术)。记录结石数量,根据X线片测量胆管直径。通过门诊复查、再次入院检查或信件等方式多次进行随访,对结石清除者分析其复发因素。

1.3 统计学处理 统计软件为SPSS 13.0 for Windows。结果用χ2检验及均数的配对t检验。

2 结 果

2.1 随访情况 96例复发病例,ERCP术后第一次结石复发时间:术后0.5～5年76例,5～10年19例,术后第13年发现1例。复发次数:1次69例,2次13例,3次8例,4次4例,5次2例。2例结石复发者同时伴胆管癌。

2.2 复发因素分析 复发组与未复发组的性别、是否并发化脓性胆管炎、是否有胆囊切除手术史、患冠心病,糖尿病的比例无显著性差异(P＞0.05);复发组与未复发组年龄、既往胆石症病史时间、有无乳头旁憩室、乳头切开大小、孔洞形成与结石复发有显著性差异(P＜0.05);复发组与未复发组胆总管宽度、结石的数量和性状有非常显著性差异(P ＜0.01),详见表1。

3 讨 论

EST后远期并发症包括胆管结石复发、胆管炎、切口狭窄等,其中胆管复发结石是最常见的并发症,发生率为4%～14%[2]。本组胆总管结石复发率10.9%(96/883)。

表1 复发组和未复发组临床资料比较(n,%)

本文结果表明,复发组平均年龄大于未复发组(P＜0.05),复发组既往胆石症病史长于未复发组(P＜0.05),提示结石复发可能与长期胆管炎症造成胆管壁毛糙,乳头炎性狭窄,胆汁引流不畅和胆汁成分改变有关。另外,EST后结石复发可能与括约肌再狭窄、乳头旁憩室有关,也可能与十二指肠-胆道返流有关[3-4]。EST会造成括约肌功能不可逆的损伤或完全丧失,而括约肌主要功能是调节胆囊充盈、控制胆汁和胰液排出、维持胆管和胰管内压力以及防止十二指肠-胆道、十二指肠-胰管和胆道-胰管之间的返流。另外,从本组取出的复发结石来看,大多数与前次取出的结石性状相似,特别是泥沙样结石患者,初次与复发结石均为泥沙样结石。推测原有的病理因素是促成胆总管结石复发的因素,与文献[5]报道相似。

胆总管扩张是目前较公认的结石复发的危险因素[2,4],与长期的胆道扩张造成胆道平滑肌纤维回缩性能差而致胆道运动功能下降有关[6],也可能与胆汁静力学发生改变有关,静力降低后流速缓慢而胆汁中有形成分易发生沉积。结合本组病例,复发组胆总管宽度明显大于未复发组(P＜0.01),胆管内结石量多,特别是伴有肝内胆管扩张和/或胆总管末端狭窄又伴结石时,难以取净,取石后在短期(5年)内复发率也很高。

本文结果提示乳头旁憩室也是EST后胆总管结石复发的危险因素之一,这与Bergmann等[2]总结的情况一致。有报道称,十二指肠乳头旁憩室可引起细菌过度生长及胆道动力紊乱,易引起胆石复发[7]。憩室内积液过多,切开后易造成肠液返流。部分切口远期形成孔洞机制不明,但似与切开大小有关。本组作乳头大切口者结石复发率明显高于小切口者(P＜0.05),同时也发现复发组中58例开口呈孔洞状,特别是乳头大切口者孔洞多且大,更易发生肠液返流至胆道而形成结石,切开过小易发生狭窄,显然也易使结石复发,故乳头切开时应尽可能避免作盲目随意的大切开和过小的切开。

在长达13年的随访中作者发现消化道恶性肿瘤、胆管肿瘤见于反复胆管结石复发者,可能与慢性胆道感染有关,但与发生胰腺癌和结肠癌是否有关尚不明了。

EST取石术成功率高,并发症较常规手术少,至今仍广泛应用。随着远期随访及对乳头括约肌功能的深入研究,临床对乳头括约肌作随意大切开而寻求尽可能保留乳头括约肌功能的取石方法将会减少远期结石复发率。

[1] Panteris V,Vezakis A,Filippou G,et al.Influenceof jux-tapapillary diverticulaon the successor difficulty of cannulation and complication rate.Gastrointest Endosc,2008,68:903

[2] Bergmann JJ,Van der Mey S,Raues EA,etal.Long-term followup after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age.Gastrointest Endosc,1996,44:643

[3] Enns R,Eloubeidi M A,Mergener K,et al.ERCP related perforations:risk factors and management.Endoscopy,2002,34:293

[4] 贾红杰,李佳,陈超,等.经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石复发因素的研究.黑龙江医药科学,2009,32(5):48

[5] Vandervoort J O,Roy M,Tony Tham C K,et al.Risk factors for complication after performance of ERCP.Gastrointest Endosc,2002,56:652

[6] 郑国庆,梁金荣,沈朝敏,等.胆总管结石取石后复发结石的内镜再治疗.中华消化内镜杂志,2008,25(5):256

[7] 钱东,秦鸣放.胆总管复发结石的病因研究进展.中国中西医结合外科杂志,2005,11(2):170