2型糖尿病并发脑卒中的危险因素分析

孔园珍 汪凌霄 张建飞

(绍兴县中心医院,浙江 绍兴 312030)

胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)已成为近几年的研究热点,尤其是与心脑血管并发症的相关性研究[1]。为此本文对2型糖尿病并发急性缺血性脑卒中患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、血脂、血压等进行检测,探讨2型糖尿病并发缺血性脑卒中的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年10月～2010年12月在本院住院的116例2型糖尿病患者。其中2型糖尿病并发急性缺血性脑卒中(脑卒中组)56例,男20例,女36例,年龄(68.1±5.3)岁;单纯 2型糖尿病(糖尿病组)60例,男22例,女 38例,年龄(66.8±5.8)岁;另外选择同期体检健康者(对照组)40例,男17例,女23例,年龄(67.1±5.1)岁。各组年龄、性别、病程无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。入组标准:脑卒中符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过《各类脑血管疾病诊断要点》,并经头颅CT/MRI检查后确诊为急性缺血性脑卒中,根据CT/MRI测定病灶长径＞15 mm;2型糖尿病诊断依据世界卫生组织1999年制定的DM诊断标准[2],且病史≥5年,年龄≥45岁,体质量指数 ≤25kg/m2。排除标准:各组均除外各种急、慢性感染性疾病、糖尿病酮症酸中毒、肾脏疾患、肝脏疾患、甲状腺功能亢进症、肺间质纤维化、胶原性疾病及肿瘤、血液系统疾病等。三组研究对象均未使用过胰岛素。

1.2 方法 每组对象均于清晨空腹采肘静脉血。脑卒中组于发病第5天采血以排除应激反应。FBG采用葡萄糖氧化酶法测定(试剂盒由北京九强生物技术有限公司提供),正常值为3.5～6.11mmol/L。FINS通过化学发光法测定(使用ADV IA Centaur试剂,由德国拜尔公司提供),正常值为4.0～15.6mU/L。胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)采用氧化酶法测定,正常值分别为3.35～5.17mmol/L、0.6～2.3mmol/L;高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)采用直接测定法,正常值分别为0.9～1.7 mmol/L、0～2.8mmol/L。计算胰岛素抵抗指数用HOMA(homeostasis model assessment,HOMA)模型评估胰岛素抵抗指数,即HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5,并对结果取自然对数[2]。

1.3 统计学处理 计量资料用(x±s)表示,采用SPSS 12.0软件对数据进行方差齐性检验、单因素方差分析、两因素析因设计的方差分析、q检验。以终点事件(有无缺血性脑卒中)为因变量,以方差分析中有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 三组各指标比较 脑卒中组和糖尿病组FBG 、FINS 、2hPG 、HbA1c、TC 、TG 、LDL-C 、HOMA-IR均明显高于对照组,HDL-C明显低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01),两组收缩压和舒张压无显著性差异(P＞0.05)。脑卒中组患者HbA1c、FINS 、TC、TG 、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR 与糖尿病组比较差异亦有统计学意义(P＜0.01),FBG、2hPG、收缩压、舒张压与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 三组各指标比较±s)

表1 三组各指标比较±s)

与对照组比较**P＜0.01;与糖尿病组比较△P＜0.05,△△P＜0.01

指 标 脑卒中组(n=56)糖尿病组(n=60)对照组(n=40)FBG(mmol/L) 9.09±2.04** 8.82±3.23**4.80±0.35 2hPG(mmol/L) 12.41±4.90** 12.60±4.81**5.53±1.38 HbA1c(%) 9.4±2.4**△ 8.5±2.1** 5.1±0.35收缩压(mmHg) 130±13 129±13 127±10舒张压(mmHg) 81±12 80±10 79±6 FINS(mU/L) 19.16±1.09**△△ 10.02±1.18**7.54±1.07 HOMR-IR 5.93±0.88**△△ 4.74±0.85**1.67±0.35 TC(mmol/L) 5.40±0.55**△△ 5.06±0.45**4.45±0.28 TG(mmol/L) 1.74±0.35**△△ 1.38±0.27**1.05±0.28 HDL-C(mmol/L) 1.07±0.30**△△ 1.20±0.25**1.37±0.30 LDL-C(mmol/L) 2.52±0.52**△△ 2.22±0.25**1.21±0.23

2.2 Logistic回归分析 以有无缺血性脑卒中为因变量,以方差分析中有统计学意义的指标HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FINS 及 HOMA-IR 为自变量进行多元Logistic回归分析,结果FINS、HOMAIR进入回归方程,详见表2。

表2 HOMA-IR、FINS与各自变量多元逐步回归分析

3 讨 论

胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是指机体的胰岛素效应器官(主要是肝、骨骼肌以及脂肪组织)对其生理作用的敏感性下降的一种病理生理状态。目前认为胰岛素具有抗脂肪分解作用,发生胰岛素抵抗后产生血脂代谢异常[2],通过形成动脉粥样硬化、高脂血症、血液流变学改变以及抗凝纤溶系统异常,促使缺血性脑卒中发生[2]。本研究显示脑卒中组和糖尿病组患者 FBG、2hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C 与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),提示脑卒中组和糖尿病组患者均存在血脂异常和高胰岛素血症。脑卒中组患者 HbA1c、FINS、TC 、TG 、HDL-C、LDLC、HOMA-IR与糖尿病组比较差异亦有统计学意义(P＜0.01),表明糖尿病并发缺血性脑卒中患者的胰岛素抵抗程度更严重。再用多因素Logistic回归分析校正了干扰因素后仅FINS、HOMA-IR进入回归方程,而有无高血脂没有进入回归方程。代偿性高胰岛素血症是胰岛素抵抗的核心,FINS可以在一定程度上反映糖尿病患者胰岛素抵抗的程度[2]。因此可以认为胰岛素抵抗可能是发生缺血性脑卒中大血管病变的独立危险因素。这个回归方程也说明了胰岛素抵抗不一定是通过升高血脂来促进动脉粥样硬化性缺血性脑血管病的发生,可能为缺血性脑卒中的独立危险因素。Kernan等[3]对72例无糖尿病病史、近期短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中患者进行调查显示,50%的患者存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可能加速了脑卒中危险因素的发生,促进了动脉粥样硬化发展,从而成为脑血管病的危险因素。这与近来研究认为胰岛素抵抗会引起内皮功能损害,促进动脉粥样硬化的进程相符合[4]。众所周知,内皮功能在动脉粥样硬化过程中起着非常关键的作用。良好的内皮功能可以使粥样斑块的粘附性下降,使血管处于扩张状态。而在胰岛素抵抗的情况下,内皮功能发生障碍,致粘附因子增多、平滑肌细胞增生以及血管扩张状态的下降。这样一系列作用正是促进动脉粥样硬化形成的重要过程[5]。同时胰岛素抵抗还会使凝血状态失平衡,血液形成高凝状态。胰岛素抵抗时纤维蛋白原及纤溶酶原激活物的抑制剂水平明显增加,抑制纤溶酶的活性,使机体不能正常启动纤溶过程,导致血栓形成[5]。

高血糖、动脉粥样硬化、高脂血症是缺血性脑卒中的重要危险因素,已得到广泛证实。本研究结果显示胰岛素抵抗可能是缺血性脑卒中的独立危险因素。重视胰岛素抵抗,早期发现及治疗胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,对预防及延缓糖尿病患者缺血性脑卒中的发生有积极的临床意义。

[1] 安雅莉,高妍,朱倩,等.中国新诊断2型糖尿病胰岛素分泌和胰岛素抵抗特点调查.中华内分泌代谢杂志,2008,24(3):256

[2] 陈灏珠,林果为.实用内科学.13版.北京:人民卫生出版社,2010:1030

[3] Kernan WN,Inzucchi SE,Viscoli CM,et al.Impaired insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent TIA or ischemic stroke.Neurology,2003,60(9):1447

[4] 毛学惠,董学英,杨文慧.缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化与胰岛素抵抗的相关性研究.医学影像学杂志,2004,14(8):618

[5] 刘新民,齐今吾,杨晓凤,等.内分泌疾病鉴别诊断与治疗学.北京:人民军医出版社,2009:493