选择性PVP治疗老年多发胸腰椎压缩性骨折38例

宋红浦 张 春 杨光钊

(浙江省立同德医院,浙江 杭州 310012)

近年来经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗老年胸腰椎压缩性骨折取得了良好的疗效[1-2]。但老年人常出现多个椎体压缩,如何确定责任椎体是PVP术前需考虑的首要问题。作者回顾性分析2004年1月～2010年11月46例老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者,术前常规行MRI检查,确定责任椎体后行选择性PVP术,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例老年胸腰椎压缩性骨折患者均经X线片检查,初步诊断为多发脆性骨折(＞2个椎体)。男 11例,女35例,年龄 65～89岁,中位年龄74岁。患者以腰背疼痛为主要症状,症状出现至就诊时间12小时～15天,平均3天。有轻微外伤史30例,否认明显外伤史16例。既往均有骨质疏松病史,未行正规的抗骨质疏松药物治疗。

1.2 MRI检查 入院后常规行MRI检查,应用日立0.3T开放型永磁磁共振机,采用SE、FSE序列及STIR序列,常规行矢状面、横轴面或加冠状面扫描。SE序列T1WI:TR 500～620ms,TE 11～15ms;FSE序列T2WI:TR 3200～3500 ms,TE 98ms;STIR序列TR 3000～4000ms,TE 43ms;扫描层厚 3～4mm,间隔1mm,矩阵256×160或256×256,FOV32×32。

1.3 PVP手术 对明确为新鲜骨折的患者进行选择性PVP术。采用单侧椎弓根入路,C臂透视辅助下进行椎弓根影体表定位,手术区域常规消毒铺巾,利多卡因局部浸润麻醉,穿刺针针尖位于椎弓根影外上方,左侧为10点钟位置,右侧为2点钟位置,透视下向椎弓根内下方穿刺,侧位X线片显示针尖到达椎体后缘,正位针尖位于椎弓根影的内侧缘,继续穿刺至椎体前1/3处,抽出穿刺针内芯,将骨水泥调至拉丝期呈牙膏状,骨水泥专用注射器与穿刺针相连接加压推注,透视下观察骨水泥向椎体周围渗漏时应立即停止注射,待骨水泥固化后旋转拔出穿刺针,关闭切口结束手术。术后24小时腰围保护下地行走。

1.4 观察指标 MRI观察压缩椎体T1WI、T2WI、STIR序列的信号改变。记录患者术前及术后24小时腰痛视觉疼痛模拟评分(VAS)。

1.5 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件,计量数据用±s)表示,术前术后VAS 评分,比较采用 t检验。

2 结 果

2.1 MRI检查 新鲜骨折MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号、STIR序列呈高信号,压缩椎体后缘骨皮质向前折叠成角且骨片向椎管内突出为特异性MRI表现。陈旧性骨折MRI表现为T1WI呈高信号,T2WI呈低信号,STIR序列呈低信号。46例多椎体压缩骨折患者经MRI检查后诊断为陈旧性骨折8例(17.4%),新鲜骨折38例(82.6%),其中新鲜单椎体骨折27例,双椎体骨折9例,三椎体骨折2例。确定新鲜骨折责任椎体共51个,其中T61个,T82个,T118个,T1220个,L117个,L22个,L41个,见图 1～4。

2.2 PVP手术疗效 对38例的51个MRI提示为新鲜骨折的责任椎体进行了选择性PVP术,手术顺利,手术平均时间(45±10)分钟,每椎体注入骨水泥(3.5±1.5)mL。术后患者腰痛症状明显缓解。术后24小时VAS评分为(2.3±1.2)分,较术前VAS(7.6±1.1)分有非常显著性差异(P＜0.01)。

图1 X线片示L1、L4压缩性骨折。

图2 MRI T1WI示 L1低信号,L4等信号。

图3 MRI T2WI示T1不规则点片高信号,T2为等信号。

图4 MRISTIR示T1高信号。

3 讨 论

3.1 老年椎体脆性骨折的特点 椎体骨折是老年骨质疏松骨折最常见的部位之一,脊柱原发性骨质疏松以骨量减少、骨的微结构退化、强度下降、脆性增加为特征,椎体压缩变形为其主要表现[3]。大部分老年椎体脆性骨折是在无暴力或轻微暴力作用下发生的,如滑倒臀部着地、弯腰搬物品等,严重的骨质疏松患者甚至在咳嗽时都有可能发生骨折。老年椎体脆性骨折主要表现为胸腰背疼痛、后凸畸形、日常生活受限等。X线片表现为椎体压缩、锲型改变、继发后凸畸形,典型特征为椎体双凹改变,表现为“鱼椎”外观。MRI影像学特点:原发性骨质疏松椎体变形的类型有锲型、双凹形及扁平形,压缩椎体后上角突入椎管内,T1WI椎体终板下呈带状低信号和除椎体后角外全椎体呈低信号,这是骨质疏松压缩性骨折中比较典型的表现[4]。

3.2 MRI鉴别陈旧新鲜骨折的意义 老年脊柱脆性骨折常常出现多个椎体压缩、新旧骨折同时存在的情况,如何鉴别新鲜与陈旧椎体骨折、定位手术节段是术前考虑的首要问题。MRI对鉴别急慢性压缩骨折有其明显优势,MRI检查能够通过显示骨髓信号的特征性改变来反映发生骨折时间的长短[5]。戴力杨[6]报告认为骨质疏松性椎体骨折在急性期表现为T1加权像低信号,T2加权像高信号,伤后逐渐转为等信号,6～12个月后恢复正常,信号的改变与临床症状的减轻均十分显著。史大鹏等[4]认为急性骨折的信号特点为:椎体终板下或椎体中央部可见带状T1WI低信号,T2WI高信号影,这是由于急性期椎体骨折产生骨髓水肿所致。研究表明30例骨质疏松患者在外伤1周内做MRI检查,其受累椎体出现上述信号特点。陈旧骨折的信号特点[7]:压缩骨折信号与正常椎体相同,表现为T1WI高信号、T2WI低信号影,STIR序列呈低信号,表示椎体进入慢性期后由脂肪组织所取代,其增强后强化程度亦同其他正常椎体,表示椎体血流恢复正常,修复过程完成,椎体强化是骨折修复期的重要表现,是判定新鲜、陈旧骨折的一个参考标准。根据MRI的不同表现特点,本组诊断为陈旧性骨折8例,新鲜与陈旧骨折并存38例。

3.3 选择性PVP治疗脆性骨折的疗效 当患者有多个椎体变形时,确定发生新鲜骨折的椎体将直接关系到选择合理正确的治疗方案及术后疗效。本组38例多椎体骨折MRI提示新鲜骨折椎体共51椎,确定为责任椎,选择PVP术治疗,术后腰痛症状较明显缓解。术后24小时VAS评分为(2.3±1.2)分,较术前VAS(7.6±1.1)分有非常显著性降低(P＜0.01),疗效满意。

[1] 杨惠林,Hanson A Yuan,陈亮,等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):262

[2] 阮狄克.再谈椎体成形术的适应证、禁忌证及并发症.中国骨伤,2008,21(6):403

[3] 余卫.骨质疏松诊断及相关问题探讨.中华医学杂志,2005,85(11):725

[4] 史大鹏,窦社伟,陈传亮,等.脊柱原发性骨疏松椎体压缩的MRI表现.中华放射学杂志,1998,32(11):768

[5] 袁湘芝,郭献日,王美豪,等.MRI对椎体骨折与愈合过程的评价.浙江创伤外科杂志,2006,11(5):382

[6] 戴力扬.MRI对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断价值.骨与关节损伤杂志,1999,14(5):295

[7] 付克广,肖江喜,韩东明.脊柱外伤及原发性骨质疏松椎体压缩的MRI诊断价值.新乡医学院学报,2003,20(3):172