规范三级康复训练对颅脑损伤患者生存质量的影响

罗前颖

(广西右江民族医学院附属医院，百色市 533000)

规范三级康复训练对颅脑损伤患者生存质量的影响

罗前颖

(广西右江民族医学院附属医院，百色市 533000)

目的探索规范的三级康复训练对颅脑损伤患者生存质量的影响。方法将83例颅脑损伤患者随机分为康复组43例和对照组40例，康复组在神经外科常规治疗同时给予规范的三级康复训练，对照组则不给予任何规范的康复训练指导，但神经外科常规治疗同康复组。分别在入组时(M0)、发病后第1个月末(M1)、第3个月末(M2)和第6个月末(M3)对患者采用WHO生存质量简式量表测定(WHOQOL-BREF)中文版分别进行评定。结果康复组患者三个阶段生存质量量表中的生理情况、心理情况、社会关系、与周围环境的关系和综合自评分等项目的得分明显优于对照组。两组患者的生存质量存在明显差异，随着时间的推移，生存质量的各项评分有着明显的改善，发病后前3个月生存质量改善最为明显，后3个月生存质量改善速度减慢、幅度明显减小。结论规范三级康复训练能够明显改善颅脑损伤患者的生存质量，康复训练介入时间越早，患者功能和生存质量恢复的作用越明显。

颅脑损伤;规范三级康复训练;物理治疗;作业治疗:生存质量

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是创伤中常见的一种损伤，随着医疗技术水平的不断发展，尤其是神经外科治疗技术的快速发展，TBI的救治率得到明显提高，但致残率仍很高，尤其是重型颅脑损伤，致残率高达到100%［1，2］，严重影响患者生存质量(quality of life，QOL)。因此，如何改善颅脑损伤患者后期的生存质量，减少并发症的发生率，提高其社会适应能力，是当今医疗护理界重要的研究课题。本研究在参考姜从玉等［3～5］急性脑卒中康复治疗的基础上，对颅脑损伤患者予以规范化康复训练，探讨颅脑损伤患者实施规范三级康复训练改善生存质量的可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 ①入选条件:病例均为颅脑损伤首发的患者，经头颅CT或MRI确诊。用Glasgow昏迷(GCS)量表评定，GCS评分＞5分，年龄25～67岁;伤后昏迷时间＞6 h，有肢体瘫痪。②排除标准:既往有颅脑损伤或其他颅内疾病留下的神经功能障碍者;颅脑损伤昏迷时间超过8周;并发其他器官严重功能障碍者;外伤前有精神病史或吸毒史;聋、哑无法交流者。

1.2 一般资料 选择2008年6月至2010年12月期间在我院神经外科住院治疗并符合上述选择标准的患者83例，其中男性 59例，女性 24，年龄 25～67岁，平均(36.37±6.72)岁，随机抽样方法分为康复组和对照组，康复组43例，对照组40例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，详见表1、表 2。

表1 康复组与对照组一般资料比较

表2 康复组与对照组的损伤类型比较

1.3 方法

1.3.1 康复训练程序 康复组患者从损伤到损伤后第一个月末为第一个康复训练阶段，主要在神经外科病房进行，在给予神经外科常规治疗同时，在患者血压、脉搏、呼吸和颅内压稳定48 h后，给予早期的康复训练，称为一级康复。第二阶段是损伤后第2个月初到第3个月末，根据神经功能障碍恢复情况，在神经外科病房或康复病房继续康复训练，称为二级康复。第三阶段是第4个月初到第6个月末，转到家中或社区的康复训练，由康复医生、护士上门指导患者并帮助患者进行必要的康复训练，称为三级康复。

1.3.2 康复训练方法 包括物理疗法和作业疗法［3～5］、言语治疗和心理治疗，第一和第二阶段是以物理疗法为主的训练，然后过渡为以作业疗法为主的训练。物理疗法包括:抗痉挛肢体的放置、肢体的被动训练、健肢主动活动的训练、卧位坐起、坐位平衡和站立及站立平衡训练、行走训练和上下楼梯训练，每天训练1次，每次40 min，每周5次，主要由康复医生、护士协助和指导下完成。作业疗法:包括患者梳洗、穿衣、吃饭、入厕等日常生活能力的训练，每天训练2次，每次30 min，每周5～7 d。在训练期间，做好心理疏导，同时要向患者家属或护工传授康复技巧，使其掌握正确的训练方法，以便在非治疗时间、家中或社区也得到正确的训练，减少因训练不当而导致功能再次损害。

1.3.3 对照组 对照组病人采用的常规治疗与康复组一致，但不作任何规范的康复训练指导，不排除患者在临床医生口头医嘱下自行锻炼或家属根据自己的认识来帮助患者进行训练。

1.4 观察指标和评价方法 本研究采用WHO生存质量简式量表测定(World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument Brief Version，WHOQOL-BREF)［6，7］中文版，分别在患者入组时(M0)、损伤后1个月末(M1)、3个月末(M3)、6个月末(M6)进行生存质量评价。WHOQOL-BREF包含生理领域(共7方面)、心理领域(共6方面)、社会关系领域(共3方面)、环境领域(共8方面)和两个独立的有关总体健康和总体生存质量的问题，总共26个问题，每个问题按程度由轻到重记1～5分，总分最低为26分，最高为130分。得分越高，生存质量越好。训练前后评测，由同一康复医师完成，评定者不参与康复训练。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

康复组和对照组均无死亡和失访病例，经过康复训练后两组患者各阶段主观感受评分比较见表3，康复组明显高于对照组(P＜0.05)。两组患者在生理情况、社会关系、心理情况、与周围环境关系等领域得分比较见表4。表中显示，康复组各领域各阶段得分明显高于对照组(P＜0.05)。在三个阶段评价中，康复组在入组时评价与对照组无显著性差异，但在1个月、3个月和6个月评定时与对照组比较有非常明显的提高，各次之间评定比较差异亦有统计学意义(P＜0.05);对照组的评分虽有逐渐提高，但在各次评定之间差异无统计学意义。

表3 康复组与对照组生存质量主观感觉得分比较 (±s)

表3 康复组与对照组生存质量主观感觉得分比较 (±s)

注:M0M1表示康复训练后1个月评分与入组时的评分变化均数，M1M2表示康复训练后3个月评分与治疗1个月的评分变化均数，M0M3表示康复训练后6个月评分与入组时的评分变化均数。

组别 n M0 对照组 40 58.16 ±10.546康复组 40 57.08 ±9.76 71.73 ±9.53 85.65 ±10.78 94.49 ±11.32 14.65 ±6.18 13.92 ±6.69 8.84 ±8.98 37.41 ±9.95 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.001 t值 0.496 2.560 6.339 7.465 4.730 7.250 1.929 9.773

表4 康复组与对照组患者各阶段各领域生存质量得分比较 (分，±s)

表4 康复组与对照组患者各阶段各领域生存质量得分比较 (分，±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01。

组别 生理健康 心理状态 社会关系 与周围环境关系康复组(40例)M0 9.58 ±2.34 10.39 ±2.54 13.12 ±1.29 11.50 ±1.65 M1 13.27 ±1.52*13.84 ±2.38*14.58 ±1.99*13.53 ±1.32*M2 16.57 ±2.63*17.38 ±2.57*15.05 ±1.83*16.24 ±1.73*M3 20.17 ±2.95*19.78 ±2.78*18.87 ±2.09*21.83 ±1.76*对照组(40例)M0 8.25 ±1.82 9.33 ±2.38 12.00 ±1.69 10.34 ±2.00 M1 9.51 ±2.29 9.87 ±2.35 12.63 ±3.18 10.81 ±1.82 M2 11.47 ±2.07 10.34 ±2.35 13.04 ±2.83 11.15 ±2.31 M3 12.01 ±2.72 11.59 ±2.63 12.70 ±2.63 11.35 ±2.54

3讨论

颅脑损伤者可出现意识、认知或身体功能障碍，是由于脑组织受损导致大量神经细胞死亡而造成神经功能缺失，严重影响患者的日常生活，给家庭和社会带来了沉重的负担。如何降低TBI患者的功能障碍，提高生活质量，使患者回归家庭和重返社会，是现代康复医学特别关注的问题。国内外康复研究表明［8，9］，早期接受康复训练的患者，能改善其综合功能，其功能恢复明显优于对照组，康复越早介入，患者神经功能恢复及整体效果就越好。神经功能恢复是由于损伤后的中枢系统功能的可塑性和具有重新组织的能力，在条件适宜时部分神经元可以再生［10］。因此，通过康复训练，促进正常模式的形成，使患者受损脑部的功能代偿和功能重组达到最大的功能恢复。

本资料显示:康复组与对照组在康复前对比差异无显著性意义(P＞0.05)。经过康复训练后，康复组各阶段评分均比对照组显著提高。从表3、表4可发现，在损伤1个月后、3个月后、6个月后评价得分，对照组的得分逐渐增加，入组1个月与入组时、3个月与入组1个月比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明颅脑损伤后患者存在一定的自然恢复能力，这与胡永善等研究结果是一致的［3～5］。这与损伤区水肿消退和吸收、颅内压逐步恢复正常、侧支循环的建立代偿以及损伤区“休克”神经细胞恢复有关。而入组6个月与入组3个月评分没有显著性差异(P＞0.05)，说明自然恢复是有限的。而康复组各阶段的评分与前一阶段相比，均有非常明显的提高(P＜0.05)。从在康复组的各阶段各项得分均数的比较中可以看出，患者以发病后前3个月各项得分最显著，后3个月恢复速度虽然有所减慢，仍有进一步的提高，即前3个月各项得分的提高明显优于后3个月，这表明康复介入越早越好，越有利于颅脑损伤患者的功能恢复。

早期康复训练理论基础是有效促进脑侧枝循环的建立，促进受损周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，最大限度地发挥脑的“可塑性”［4～6］，有效地提高患者的功能恢复，减少伤残程度，增强患者战胜疾病的信心，使患者的生存质量得到提高。虽然后3个月患者生存质量改善不是很明显，只要坚持系统、正规的康复训练，其日常生活活动能力和生存质量还是有提高和进一步改善的。因此，在后期的康复训练中，不仅要注重患者日常生活活动能力的训练，还要关注患者心理变化和加强疏导，同时，做好家属相关康复知识的培训，能充分发挥家属的督促及协作的作用，增强患者信心，提高患者社会交际能力，为最终真正融入社会、重返工作岗位打下良好的基础。

颅脑损伤患者的生活质量已逐步引起广泛的重视，但我国尤其是边远地区对患者生活质量的关注和干预还不够深入，缺乏出院后患者的随访和评价机制。我们在抢救患者生命的同时，应注重患者康复后的生活质量，规范三级康复训练能明显地改善患者的生存质量。

［1］ Chantal WP，Ewout WS，Anneke J，et al.Patient age and outcome following severe traumatic brain injury:an analysis of 5600 patients［J］.Neurosurg，2003，99(4):666 － 673.

［2］ 张小年，张 皓.创伤性颅脑损伤国内研究进展［J］.中国康复理论与实践，2008，14(2):101 －104.

［3］ 姜从玉，胡永善，吴 毅，等.规范三级康复治疗对脑卒中患生存质量的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，25(9):611－614.

［4］ 吴 毅，胡永善，朱玉莲，等.规范三级康复治疗对脑卒中患者对认知功能的影响［J］.中国康复医学杂志，2004，19(11):815－819.

［5］ 胡永善，吴 毅，朱玉连，等.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能康复的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2004，19(6):418－421.

［6］ 方积乾，万崇华，郝元涛.与健康有关的生活质量的研究概况［J］.中国康复医学杂志，2001，15(1):40 －43.

［7］ 郝元涛，方积乾，Power MJ，等.WHO生存质量评估简表的等价性评价［J］.中国心理卫生杂志，2006，20(2):71 －75.

［8］ 黄 欢，金荣疆.国内近十年脑损伤后认知障碍康复研究概况［J］.中国康复理论与实践，2008，14(2):105 －107.

［9］ 李水清，李延萍，高维亮，等.早期康复治疗对脑外伤患者肢体功能及预后的影响［J］.中国康复理论与实践，2006，12(6):503－504.

［10］ Teasell RW，KalraL.What's new in stroke rehabilitation:back to basis.Stroke，2005，36(2):215 －217.

R 651.15

B

1673-6575(2012)06-0626-03

广西百色市科研课题(百科计字［2007］11号)

罗前颖(1964～)，女，本科，副主任护师，研究方向:康复护理。

2012-08-08

2012-10-23)