框架式原理在改良腹腔镜全子宫切除术中的应用

于 克 张玲玲 顾晓琴 朱云芳

(江苏省扬州市第一人民医院，扬州市 225012)

框架式原理在改良腹腔镜全子宫切除术中的应用

于 克 张玲玲 顾晓琴 朱云芳

(江苏省扬州市第一人民医院，扬州市 225012)

目的探讨框架式原理在腹腔镜下全子宫切除术(TLH)中的应用价值。方法对因子宫良性病变行腹腔镜全子宫切除术中的112例病例进行回顾性分析，其中常规手术组68例，改良手术组(框架式原理)44例，比较两组的手术时间、术中出血量、术后排气情况、住院天数以及手术并发症。结果两组手术时间、术后排气情况、住院天数无明显差异(P＞0.05)，但两组术中出血量、手术并发症比较有显著差异(P＜0.05)。结论采用框架式原理进行腹腔镜下全子宫切除可以减少术中出血量、降低手术并发症，提高手术安全性，值得广泛推广应用。

框架式原理;腹腔镜;全子宫切除术;并发症

目前，腹腔镜手术因创伤小、切口美观、术后恢复快等优势在妇科领域应用广泛。其中，难度相对较大的腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)亦逐步全面开展，如何减少术中、术后并发症，尤其泌尿系损伤，是妇科医生非常重视的问题。将子宫、宫颈的周围韧带比作框架，当杯状举宫器上推时，子宫与韧带的关系，就像框架结构的建筑。而子宫周围重要的血管、神经、脏器均与之密切相关。掌握了他们之间的关系，可以有效增加手术的成功率，减少重要脏器的损伤。笔者运用框架式原理改良腹腔镜全子宫切除的手术步骤，使并发症明显减少。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年01月至2012年04月我院妇科收治的因子宫良性疾病须行腹腔镜全子宫切除术患者112例。常规手术组68例，改良手术组(框架式原理)44例。疾病种类:子宫肌瘤75例，子宫腺肌病22例，功能性失调性子宫出血或子宫内膜良性病变6例，宫颈疾病9例。有下腹部手术史33例，其中常规手术步骤组18例，改良手术步骤组15例。术前排除子宫恶性肿瘤，子宫体积均小于孕14周大小，术前控制内外科并发症。两组患者年龄、疾病种类、子宫大小、手术史等差异均无统计学意义(P ＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法与手术准备 全部采用气管插管全身麻醉，麻醉后取头低臀高膀胱截石位。常规消毒腹部皮肤、外阴及阴道，留置导尿管，阴道放置杯状举宫器。

1.2.2 手术方法 采用4孔法，于脐上缘做10 mm切口，建立二氧化碳气腹，压力12 mmHg，置入相应直径的穿刺器(trocar)，置镜后在腹腔镜监视下避开腹壁血管，于左下腹部髂前上棘连线取两穿刺点，右下腹麦氏点位置取一穿刺点(具体位置依据子宫大小和手术需要稍作调整)，置入trocar及操作器械。常规手术组手术步骤如下:①探查盆腔情况;②切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带;③弧形打开膀胱反折腹膜至两侧圆韧带，

下推膀胱至举宫器杯口沿下2 cm;④电凝、切断左右子宫血管;⑤在举宫杯指引下，凝切离断骶韧带及部分主韧带;⑥单极电凝钩沿举宫杯切开阴道穹窿1周，从阴道夹住宫颈，取出子宫;⑦2-0可吸收线镜下连续缝合阴道残端，并放置阴道T型橡胶引流管。改良手术组手术步骤如下:①探查盆腔情况;②弧形打开膀胱，反折腹膜至两侧圆韧带，下推膀胱至举宫器杯口沿下2 cm;③打开阔韧带后叶达宫骶韧带附着处，下推腹膜;④切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带;⑤分离宫旁组织，充分暴露子宫血管，电凝、切断左右子宫血管;⑥在举宫杯指引下，凝、断骶韧带及部分主韧带;⑦单极电凝钩沿举宫杯切开阴道穹窿1周，从阴道夹住宫颈，取出子宫;⑧2-0可吸收线镜下连续缝合阴道残端。

1.3 观察内容 记录手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院天数以及手术并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 两组手术全部成功，无1例中转开腹，无1例发生血管撕裂及其他难以控制的出血。改良手术组术中出血量明显少于常规手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)，改良手术组手术时间稍短于常规手术组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 术后恢复情况 两组均于术后2 d拔除尿管，小便均能自解，无1例发生尿潴留。两组术后肛门排气时间及住院天数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组手术指标比较 (±s)

表2 两组手术指标比较 (±s)

组别 例数 术中出血量(mL) 手术时间(min) 术后排气时间(d) 住院天数(d)常规手术组68 116.6 ±46.6 58.2 ±12.3 2.1 ±0.11 8.3 ±1.5改良手术组 44 60.9 ±33.0 71.1 ±22.7 2.3 ±0.32 7.8 ±0.9 P值0.001 0.188 0.481 0.039

2.3 随访情况 术后两月门诊复诊，常规手术组发生膀胱阴道瘘3例，输尿管阴道瘘1例，均行经腹瘘道修补术，术后均恢复良好，无复发。改良手术组无相关并发症，无复发。

3 讨论

目前，全子宫切除术是子宫良性疾病公认有效的治疗方法。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创、切口美观、术后疼痛轻、术后恢复快、腹腔干扰小以及手术视野清晰等优点［1］，受到广大患者及医生的亲睐。与腹腔镜附件手术以及子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜全子宫切除术的风险较高，据报道腹腔镜全子宫并发症发生率为5.8% ～16%［2］。在腹腔镜全子宫切除术中，避免泌尿系损伤是妇科医生非常重视的问题。泌尿系损伤常见为膀胱及输尿管的损伤，且近年来手术所致尿瘘的发生率有上升趋势［3］。Siow等［4］指出输尿管易受损的3个部位为:①骨盆边缘，输尿管位于骨盆漏斗韧带下和髂血管分叉处;②输尿管走行于子宫动脉下方靠近宫颈处;③输尿管靠近阴道穹窿快进入膀胱处。腹腔镜下切除子宫更容易损伤后两个部位［5］。常规的腹腔镜全子宫手术，是按照传统开腹手术的步骤，大把电凝、切割，这在一定程度上，也会增加周围组织、器官电损伤的几率。而本文所述的框架原理，是利用举宫器，使子宫各韧带保持一定张力，逐步打开各韧带间的间隙，细化解剖步骤，从而避免脏器的损伤。

腹腔镜手术本身具有暴露清晰的优势。如何保证术中适当的张力，是值得妇科医生思考的问题。此时不必按照常规步骤处理韧带，而是先打开阔韧带前叶和膀胱反折腹膜，下推膀胱;打开阔韧带后叶达宫骶韧带附着处，分离宫旁组织，充分暴露子宫血管。以上过程正是利用“框架”的张力将膀胱下推并充分暴露子宫血管，而不是先处理子宫韧带失去张力后再下推膀胱、暴露子宫血管。本研究根据框架式原理对常规手术步骤进行改进，发现泌尿系损伤明显减少。

决定子宫切除术式的原则是:在有条件的情况下应优先考虑创伤小、有利于患者恢复的手术，同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定［6］。本文所述的手术方式，依据女性生殖系统的解剖特点，充分发挥了腹腔镜的优势，有效避免了重要脏器的损伤，保证了手术质量，值得临床推广应用。

［1］ 郎景和.妇科手术笔记［M］.北京:中国科学技术出版社，2001.

［2］ 刘 彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中国妇幼保健，2008，23(18):2598 －2599.

［3］ 乐 杰.妇产科学［M］.人民卫生出版社，2009:348.

［4］ Siow A，Nikam YA，Ng C，et al.Urological complications of laparoscopic hysterectomy:a four-year review at KK Women's and Children's Hospital，Singapore［J］.Singapore Med J，2007，48(3):217－221.

［5］ Fareesa K，Kim K.Intraoperative injury in reconstructive pelvic surgery［J］.J Pelvic Med Surg，2006，12(6):241 －256.

［6］ 夏恩兰.子宫切除术的术式选择［J］.国外医学·妇产科学分册，2005，32(5):269 －270，277.

R 713.42

B

1673-6575(2012)06-0613-02

于克(1978～)，男，主治医师，研究方向 :妇科微创及妇科肿瘤。

2012-08-21

2012-10-13)