468例患者血培养阳性报警时间与临床指标的相关性

李治国，张浩，齐丽荣

(中国医科大学附属第四医院检验科，辽宁沈阳110032)

医院内菌血症临床多见，病情严重复杂。血液培养阳性报警时间(Timetopositivityinbloodcultures，TTP)是从接种血液标本开始到监测系统出现细菌生长报警信息之间的时间，其主要反映细菌体外培养生长速度。Kim J等［1-2］的研究表明，在很多细菌(包括金黄色葡萄球菌及真菌等)引起的菌血症中，细菌快速生长与病死率增加相关。本研究通过回顾性分析菌血症患者的临床资料，分析TTP指标与其他临床指标的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2005年1月至2012年1月本院住院菌血症患者的临床资料，如血培养为单一菌种阳性，则只取第1次培养的结果，排除多种菌种菌血症及污染病例，共有468例患者纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 标本采集发热病人在发热初期或高峰期，最好在使用抗生素之前，对已经使用抗生素的，应在下一次用药之前。采血量成人每瓶5～10 mL，儿童1～3 mL，采血后立即放入BacT/ALERT 3D系统孵育。

1.2.2 阳性瓶处理系统报告为阳性瓶时，应从菜单功能项进入观察生长曲线，记录报阳时间，常规卸瓶，并及时接种羊血琼脂及伊红美蓝琼脂平板，每一项阳性培养瓶做涂片、革兰染色，分离培养并通知临床医生。

1.2.3 观察指标中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L)、血糖升高、原发性菌血症和产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株等的发生率;肝脏疾病、肾脏疾病和心肌损伤等的发生率;以及CRP升高(＞5 mg/L)的发生率等指标。

2 结果与分析

2.1 菌血症患者血培养细菌生长情况

468例阳性结果中最快报阳时间为6 h，最迟报阳时间102 h;468例阳性结果中G-杆菌为288株，G+球菌为168株，真菌12株。

表1 不同微生物不同培养阶段阳性百分率比较Table 1 Percentages of blood cultures that became positive within different incubation periods compared by organism type

2.2 菌血症患者按IPP分组情况

本研究中TPP为偏态分布，中位数为11.5 h(8.5、16)，以11.5 h为界将病例分为细菌生长快速组(TTP≤11.5 h)及细菌生长缓慢组(TTP＞11.5 h)，快速组内检出率为56.41%(264株)。

2.3 菌血症患者细菌生长情况与各临床指标的比较情况

细菌生长快速组和缓慢组患者的各项指标比较见表1。中性粒细胞减少发生率为26.92%(126例);血糖升高发生率为33.33%(156例);原发性菌血症发生率67.95%(318例);产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株发生率为19.23%(90例)。细菌生长快速组中性粒细胞减少、血糖升高、原发性菌血症及产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株等4项的发生率均明显高于细菌生长缓慢组(P＜0.05)。此外，肝脏疾病发生率为33.33%(156例)、肾脏疾病发生率42.31%(198例)、心肌损伤发生率17.95%(84例);CRP升高发生率为20.51%(96例)。

2.4 菌血症患者各临床指标与生存预后的关系

以病例是否生存为因变量，以TTP≤11.5 h及其他指标为自变量，应用Logistic多元回归分析，结果显示，TTP≤11.5 h(相对危险度(RR)5.106，95%可靠区间(CI)为2.315～11.260，P=0.000)、原发性菌血症(RR=0.343，95%CI为0.164～0.718，P=0.004)及产ESBL菌株(RR=0.095，95%CI为0.021～0.427，P=0.002)为影响患者住院病死率的独立危险因素。

表2 细菌生长快速组、细菌生长缓慢组患者各指标的比较Table 2 Comparion of clinical indexes between the rapid and slow growth groups

3 讨论

对468例菌血症患者进行研究表明:病原菌以G-杆菌为主(61.54%)，与部分国内报道不一致［3］，可能与标本的来源及组成有关;G-杆菌的TTP显著短于G+球菌及真菌，说明血培养条件下，G-杆菌生长速度较G+球菌及真菌更快，且G-杆菌及真菌72 h检出率为100%，经过48 h培养仍然为阴性的患者，临床医生应考虑调整药物，停用广谱抗生素，使用针对G+球菌的窄谱抗生素。

本文将TTP中位数11.5 h作为细菌快速生长和缓慢生长的分界值，单因素分析显示，细菌生长快速组中性粒细胞减少发生率、血糖升高发生率、原发性菌血症发生率及产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株的发生率均明显高于细菌生长缓慢组(均P＜0.05)。

中性粒细胞是机体防御体系的重要组成部分之一，中性粒细胞低下，患者往往合并其他使免疫功能降低的因素而导致感染。高血糖引发的一系列代谢改变导致机体免疫功能的下降，使机体清除病原微生物的能力下降，同时高糖环境也有利于细菌的生长繁殖，导致感染难以控制。产ESBL菌对多种抗生素尤其头孢菌素类抗生素耐药，限制了抗生素的效用，因此产ESBL菌株引起的菌血症往往导致治疗失败和病死率的增加。

中性粒细胞减少、血糖升高、原发性菌血症及产ESBL菌株同为影响细菌生长速度的指标，而中性粒细胞减少及血糖升高这2项指标在应用Logistic多元回归分析中被剔除，说明它不是影响患者死亡的独立危险因素，而TTP≤11.5 h作为对病死率影响最大的指标，但其在临床上对患者病死率预警界值尚需加大样本量作进一步的研究。

另外，多数菌血症患者有基础疾病及免疫力下降因素存在，提示临床应积极治疗原发疾病，对存有免疫力下降因素的患者应予以关注，防止菌血症的发生。

［1］ Kim J，Gregson DB，Ross T，et al.Time to blood culture positivity in Staphylococcus aureus bacteremia:association with 30-day mortality［J］.J Infect，2010，61(3):197-204.

［2］ Lai CC，Wang CY，Liu WL，et al.Time to positivity of blood cultures of different Candida species causing fungaemia［J］.J Med Microbiol，2012，61(5):701-704.

［3］ 徐瑗瑗，徐少宝，熊自忠，等.2003～2009年血标本分离病原菌分布及其药敏分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，21(10):2103-2105.