MSCT诊断胆囊癌的临床价值

李 辉

(泰安市中心医院分院放射科，山东 泰安 271000)

胆囊癌是胆囊的最常见恶性肿瘤，起病隐匿，其发病率占全部消化道腺癌发病率的20%左右，主要发生于50岁以上的老年人，且女性居多，男女比例约为1∶4[1]。该病早期缺乏临床上特异性的症状和体征，确诊时往往已经属于中晚期，预后极差，其5年生存率一般只有19.2%[2]。近年来，随着MSCT的临床应用，胆囊癌的检出率明显提高，为临床上选择适当的治疗方案提供了可靠的依据。本文回顾性分析32例经手术病理证实的胆囊癌的MSCT资料，以总结 MSCT 在胆囊癌诊断和鉴别诊断中的价值。

1 材料和方法

1.1病例资料 分析我院 2009年11月～2012年3月行手术或病理活检证实的胆囊癌患者的MSCT资料32例，男9例，女23例，男女之比为1∶2.5，年龄范围 36～83岁，平均年龄63.3岁。患者主要临床表现为右上腹疼痛不适，呈持续性加重，并伴有食欲不振、恶心、呕吐，体质量减轻等症状。部分患者合并胆囊结石、胆囊炎，晚期患者出现黄疸，上腹部可触及包块。

1.2检查方法 采用GE LightSpeed 128层VCT扫描仪，扫描范围自隔顶至双肾下极，扫描参数：150mA 和 120Kv，螺距 1.0～1.2，层厚5 mm。检查前准备：嘱患者禁食12 h以上，扫描前30 min口服2%泛影葡胺800 ml，充盈上消化道形成对比。增强对比剂使用碘海醇(350mgI/ml)80～100 ml，流率2.5～3 ml/s,动脉期延迟30 s、门脉期延迟60 s，平衡期5～6 min开始扫描。扫描参数同平扫。扫描结束后分别将平扫与增强各期图像进行多方位重建。

1.3影像分析 所有病例图像均由3位副主任医师按相同观察指标和判定标准独立阅片，重点观察胆囊原发病灶形态特征、强化程度、黏膜改变、合并结石情况、胆道梗阻、周围脏器的侵犯及淋巴结转移、腹水等。意见不同时以2位医师意见一致为准。

1.4判定标准 结合肿瘤病理形态学特征，将胆囊癌在CT上分为肿块型、结节型和壁肥厚型[3]。病灶直径>3 cm称为肿块，表现为肿块或占据囊腔体积> 50%者为肿块型；病灶直径<3 cm为结节，表现为结节者为结节型；壁厚度> 3.5 mm且呈弥漫性或局限性不规则增厚者为壁肥厚型。

2 结 果

2.1直接征象 肿块型16例(占50%)，发生于胆囊底体部10例，颈部4例，表现为整个胆囊窝被等密度或低密度软组织肿块占据，胆囊失去正常或完全消失，肿瘤边缘模糊成分叶状，与周围界限不清。增强扫描呈不均匀强化或斑片状强化。壁肥厚型10例(约占31.3%)，表现为胆囊壁局限性增厚4例，弥漫不规则增厚6例，厚薄不一，内壁僵硬凸凹不平，增强扫描增厚的胆囊壁明显不均匀强化。结节型6 例(约占 18.7%)，表现为乳头状或菜花状结节从胆囊壁向腔内生长，其基底部较宽，局部胆囊壁局限性增厚，增强扫描动脉期明显强化，门静脉期及延迟期持续强化，但不如动脉期强化明显。

2.2间接征象 (1)胆囊炎合并结石14例(43.7%)，单发9例，多发5例，其中1例呈泥沙状。(2)邻近侵犯12例(37.5%)，其中肝脏受侵11例，表现为肝脏胆囊床模糊，与胆囊分界不清，邻近胆囊窝的肝实质不规则斑片状低密度模糊影，增强呈斑片状不均匀轻度强化；腹膜侵犯1例，表现为前腹膜不规则增厚并与胆囊底部粘连。(3)肝脏转移8例(25%):其表现为肝内单发或多发低密度影，边缘不清，增强呈"牛眼"样环形强化。(4)淋巴结转移11例(47.8%):表现为淋巴结增大，直径在10～25 mm间，多发多见，可融合成团，增强呈稍低密度不明显强化。其中肝门区8例，胰头区2例，腹膜后区1例。(5)胆道梗阻15例(46.8%):表现为梗阻以上胆管系统扩张，梗阻严重者肝内肝管扩张呈"软藤"状。本组病例伴有上述一种或多种征象者27例(84.3%)。

图a-c 为上腹部平扫、增强动脉期及实质期图像，a示胆囊体积增大，壁厚不均匀，胆囊与肝脏分解不清，邻近胆囊的肝实质出现边界不清的低密度影；b、c增强示胆囊壁不均匀强化，邻近肝脏边缘不规则强化。手术病理证实为胆囊癌侵犯肝脏。

3 讨 论

胆囊癌好发年龄为60～70岁间，女性多见，其病因不清，多认为与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激、胆囊良性肿瘤恶变、胆胰管合流异常、雌激素水平以及致癌物质的长期接触等因素有关[4]，本组病例中 14 例合并胆囊结石、胆囊炎，占 43.7%。由此可见，胆石症、胆囊炎与原发性胆囊癌有密切关系，Kimura[5]认为胆囊结石较无结石者有更高的癌变倾向。胆囊癌多发生于胆囊底、颈部，病理上以腺癌为主，其次为未分化癌、鳞癌，混合癌最少，具有恶性程度高、生长快、转移早的特点，转移途径主要有直接侵犯、淋巴结转移、血行转移、胆管内播散、腹腔种植，术后5年生存率仅为5%～12%[6]。胆囊癌早期临床表现不典型，晚期多表现为腹痛、黄疸、腹部包块等。

3.1 胆囊癌的CT影像特征

结合文献分析本组病例CT表现，主要征象有胆囊占位、囊壁不规则增厚、黏膜破坏、囊壁僵硬、囊内合并结石以及肿瘤的外侵转移等几个方面。

3.1.1直接征象 肿块型临床最常见，本组16例(50%)，表现为胆囊区不规则软组织块影，边缘模糊，呈等或稍低混杂密度，胆囊大部或全部填充。结节型本组6例(18.7%)，表现为自胆囊壁突向腔内的结节状或乳头状软组织密度影，表面欠光整，单发或多发，以广基底附于囊壁伴周围囊壁浸润增厚。壁肥厚型本组10例(31.3%)，表现为胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚，内壁不光整。三种类型增强扫描均呈不同程度均匀或不均匀强化，常伴有囊壁僵硬和囊腔变形，本组大部分病例有此征象。一般认为厚壁型和腔内结节型属胆囊癌的早期表现，发展到晚期均可表现为肿块型[7]。

3.1.2间接征象 胆囊癌常伴随一些间接征象有利于诊断。主要表现为：(1)邻近侵犯：是胆囊癌的最常见间接征象，表现为肿瘤与邻近组织分界不清，其周围脂肪间隙模糊或消失，密度增高。肝脏最易受侵，表现为邻近胆囊的肝实质出现边界不清的低密度影，增强扫描边缘不规则强化。本组病例有12例显示肝脏直接受侵，约占37.5%(图a-c)。(2)淋巴结转移：也是胆囊癌的最常见转移方式之一，以肝门区最常见，其次为胆囊旁、门静脉后、胆总管周围及胰十二指肠上淋巴结群，这与胆囊的淋巴引流路径有关。本组中11例可见淋巴结转移，发生率约占47.8%。(3)肝内转移8例占25%：表现为肝内多发或单发的类圆形低密度影，增强扫描呈边缘环形强化，呈"牛眼"征。(4)肝门区胆道梗阻：表现为肝内胆管不同程度扩张，主要是胆囊癌直接侵犯胆管或肝门区淋巴结肿大压迫胆管所致。本组有15例合并有肝内外胆管扩张。因此，胆囊癌的外侵转移征象对明确诊断具有显著意义，也是与其他良性病变相鉴别的重要影像学依据。

3.2 胆囊癌的鉴别诊断

胆囊癌在CT影像学上易与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊息肉、原发性肝癌相混淆，应注意鉴别。慢性胆囊炎囊壁呈均匀一致性增厚，为双边或多边，且增厚程度较轻，囊内壁光整，无结节状改变，常合并胆囊结石，有时可见胆囊壁钙化，增强整个囊壁呈环形均匀一致性轻度强化，但病变早期尤其是合并有胆囊结石时，鉴别较为困难，本组有1例误诊为胆囊炎。黄色肉芽肿性胆囊炎囊壁可为不均匀增厚，影像学往往易误诊为胆囊癌，但其增厚的胆囊囊壁内常可见低密度结节灶，增厚的囊壁增强呈环形强化和"夹心饼干征"[8]，壁内单发或多发低密度结节，粘膜线一般完整或大部分完整。腔内结节型胆囊癌常需与胆囊息肉鉴别，后者病灶小，胆囊壁光滑完整，前者病灶较大，基底宽，壁不均匀增厚。但前者短期内迅速增大则应高度怀疑恶变。原发性肝癌有时侵犯胆囊与胆囊癌侵犯肝脏难以区分，本组中即有 1 例误诊为肝癌侵犯胆囊。一般肝癌多伴有肝硬化改变，较易形成门脉癌栓，很少侵犯胆囊，而胆囊癌较易侵犯肝脏，极少形成门脉癌栓。胆囊癌及其肝侵犯CT强化可持续至平衡期的特点与肝癌快进快出的强化特点不同。

总之，胆囊癌CT表现有其特征性，掌握病灶形态特征、强化程度、黏膜改变以及外侵、转移等特点，进行详细观察和全面分析，紧密结合临床病史及其他相关检查，多能作出正确诊断。

[1] 张小玲.原发性胆囊癌的影像学诊断进展[J].国外医学临床放射学分册，2004，7(1):31-34.

[2] 郭启勇.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社，2007:852-856.

[3] 顾晓兰,王乃庆,桑雅荣,等.胆囊癌的CT诊断及鉴别诊断.放射学实践,2007,22:574-576.

[4] Yun EJ, Cho SG, Park S, et a1.Gallbladder carcinoma and chronic cholecystitis differentiation with two-phase spiral CT[J]．Abdom Imaging，2004，29(1):102-108.

[5] Kimura W. Diseases of the biliary tract and pancreas in the aged- resuits obtained by investigation of the autopsy cases. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 2000, 37: 873-877.

[6] 张国良,陈九如,王约青.胆囊癌的CT诊断.中国医学计算机成像杂志,2003,9:34-35.

[7] 顾晓兰，王乃庆，桑雅荣，等.胆囊癌的CT诊断及鉴别诊断(附33例报道)[J]. 放射学实践，2007，22(6):574-576.

[8] 宁尚峰,廖玲.黄色肉芽肿性胆囊炎的CT诊断.中国医学计算机成像杂志,2008,14:39-42.