小剂量瑞芬太尼静脉输注预防全麻苏醒期烦躁的疗效观察

张文生 梁爱梅 周立民 李 俊

(泰山医学院附属医院麻醉科,山东 泰安 271000 )

术后躁动是全麻术后十分常见的并发症。躁动是多种因素引起的，全麻术后患者不按指令行动，发生程度不同的不自主运动。术后躁动发作严重时，可引起意外伤害等不良后果，若处理不当，严重可危及患者安全。我们近来对上腹部全麻手术患者在苏醒期持续输注小剂量瑞芬太尼防止术后躁动，取得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期全麻下行上腹部手术患者120例，其中男61例，女59例，年龄58～70岁，体重50～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无严重心脑肺疾患，无高血压、糖尿病史。随机分为A、B两组各60例。

1.2麻醉方法 术前30 min肌内注射鲁米那100 mg,阿托品0.5 mg，入室后常规监测BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2，建立静脉通道，T8～9硬膜外穿刺置管，硬膜外用药为0.25%罗哌卡因。全麻诱导用药为咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；气管插管机械通气后术中微量泵持续泵入瑞芬太尼0.15～0.20 μg/kg/min+丙泊酚4～6 mg/kg/h维持麻醉，阿曲库铵每半小时静注0.2 mg/kg，手术结束前30 min停用阿曲库铵，接静脉镇痛泵；术中根据患者对手术刺激的监测结果调整微量泵给药速度。A组于缝皮时停用瑞芬太尼和丙泊酚，B组于缝皮时停用丙泊酚，瑞芬太尼输注剂量调整为0.05 μg/kg/min，拔管后停药。

1.3观察指标 记录麻醉持续时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、苏醒期患者的躁动情况及拔管前患者的MAP、HR、SpO2。

2 结 果

所有患者手术麻醉经过顺利，生命体征平稳。两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间、手术时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、ASA分级等差异均无统计学意义(P>0.05)。B组患者躁动发生率明显少于A组(P<0.05)，拔管前MAP、HR、SpO2波动明显小于A组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者麻醉情况的比较

注：与B组比较，aP<0.05

3 讨 论

全麻恢复期，大多数病人呈嗜睡、安静或有轻度定向障碍，脑功能逐渐恢复趋于正常。但仍有部分病人出现较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣和烦躁(躁动)不安[1]。术后躁动是全麻术后十分常见的并发症, 术后躁动发作严重时，可引起意外伤害等不良后果，若处理不当，严重可危及患者安全。由于术后躁动的发生机制仍不十分清楚，因此无特效治疗方法，处理原则是去除病因，解除诱发因素和对症治疗，在原因未明确之前，主要是加强防护，避免发生意外伤害或严重并发症。

瑞芬太尼镇痛作用强,具有长时间输注或多次注射给药代谢速度无变化、体内亦无蓄积特点,其消除半衰期3.4～5.7 min,主要通过组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,其作用的消失由于药物的快速消除而不是再分布[2]。瑞芬太尼通过结合孤束核及第9和第10对脑神经中的阿片受体而抑制咽喉部刺激,降低插管反应,其镇痛效强可更大程度控制围术期机体应激反应程度[3]。瑞芬太尼的不良反应与其使用剂量增加有关,主要为呼吸抑制等[4]。

有研究显示，引起苏醒期患者躁动的因素是多方面的,除了与术前、术中用药及不合时宜的拮抗剂的使用有关外，各种有害刺激是诱发和加重躁动最常见原因,如疼痛、气管导管、胃管、导尿管等的刺激。其中疼痛刺激比率最高,占92.44%[5]。瑞芬太尼停止输注后，因其消除半衰期短，术后患者可在短时间内感受到刀口疼痛以及气管导管等的不良刺激，并且大剂量瑞芬太尼输注后常使手术患者产生痛觉过敏现象, 而疼痛等各种不良刺激就让麻醉恢复期间特别是拔管期间患者发生躁动的可能性增加。新近研究表明，接受小剂量瑞芬太尼麻醉剂量(1 μg/kg)的患者对气管插管的耐受和外科手术刺激的反应均明显小于接受芬太尼麻醉(3 μg/kg)的患者，显示出瑞芬太尼较芬太尼在抑制插管和手术刺激所引起的心血管反应方面更为有效，且术后呼吸抑制的危险性更小[6]。有报道认为区域麻醉或神经阻滞辅助0.05～0.1 μg/kg/min瑞芬太尼很少引起呼吸抑制[7]。本研究B组采取苏醒期持续输注瑞芬太尼0.05 μg/kg/min, 提高了手术后患者的痛阈,阻滞了伤害性刺激的发生，全组未有呼吸抑制发生。结果表明，苏醒期持续输注小剂量瑞芬太尼可以明显降低患者术后躁动的发生率,而且对术后患者苏醒时间和拔管时间无影响,血流动力学稳定，提高了苏醒质量。同时，因我们采用静脉全麻复合硬膜外阻滞的麻醉方式，加上手术结束前即开始静脉镇痛，进一步减小了手术伤口的疼痛刺激，因此,两组的术后躁动发生率明显低于有的研究报道[5]。

总之，术后躁动发生机制尚未明了，躁动的出现除了与术前、术中用药等有关外，术后疼痛可能是引起躁动的重要因素。虽然导致术后躁动的因素较多，我们现在还不能完全做到防治术后躁动的发生，尽管如此，若能选择合适的麻醉方式，维持适宜的麻醉深度，充分的给予术后镇痛，掌握拔管指征，保持呼吸循环系统稳定以及避免各种不适感及不良刺激等，即可明显减少或避免术后躁动的发生。通过本观察，我们认为，全麻苏醒期持续输注小剂量瑞芬太尼，对防止术后躁动的发生有一定的预防作用。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1036.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：525.

[3] 吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志, 2003, 23(4): 245-248.

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[5] 邓立琴,丁风兰,刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006,22(2):165-167.

[6] Alberth A，Casati A，Deni F，et al.Clinical comparion of eithersmall doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascularchanges induced by tracheal intubation[J].Minerva Anestesiol，2008，69(10)：691-696

[7] 余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理作用、临床研究和应用进展[J].国外医学麻醉与复苏分册,2004,25:356-358.