改良微创胫后神经减压术治疗跗管综合征

徐 祎，杜世伟，李冬梅，毛更生

改良微创胫后神经减压术治疗跗管综合征

徐 祎，杜世伟，李冬梅，毛更生

目的探讨改良微创胫后神经减压手术(显微镜结合关节镜技术)治疗跗管综合征。方法采用独创的单切口微创胫后神经减压手术对跗管综合征患者进行手术治疗，术中采用与屈肌支持带和拇展肌之间的平行于屈肌支持带的直切口，在显微镜和关节镜下同时对胫后神经主干及其分支进行满意松解，同时显著减轻了手术损伤。结果患者足底疼痛麻木症状均明显缓解120侧，缓解14侧患肢，麻木缓解28侧，缓解程度达85%以上，胫神经传导速度明显上升。结论微创胫后神经减压手术为跗管综合征的治疗提供了一条有效的新途径。

跗管综合征;神经减压术

我科自2010－03至2012－07采用独创的单切口微创胫后神经减压术治疗跗管综合征92例，效果满意。该手术具有损伤小、术野显露充分的特点，以往国内外文献中均未见报道。

1 对象与方法

1.1 对象 92例共170侧患肢;男40例，女52例;年龄32～75岁。其中糖尿病51例，其特点是双脚均有症状，有20例合并双上肢麻木疼痛。

1.2 临床表现 所有患者均表现为足底疼痛(72例共134侧患肢)或麻木(20例共36侧患肢)，且夜间加重，服用过镇痛药，并接受过神经营养药物治疗和(或)理疗，效果不佳。查体见足底胫后神经分布区感觉障碍，以疼痛表现者居多，以麻木为表现的患者早期也多表现为足底疼痛。

1.3 辅助检查 所有患者行下肢肌电图检查，均显示胫神经传导速度下降，平均(33.2 ±4.2)m/s。

1.4 手术方法 早期2例手术采用连续硬膜外麻醉，大腿根部上气囊止血带，术中进行驱血;后期90例手术均采用局麻，术中不进行驱血及使用止血带。早期手术切口采用位于内踝的小切口(图1)，弧形包绕内踝，长约3.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织及屈肌支持带，在显微镜下进行分离，显露胫后动脉、静脉及胫后神经，彻底松解胫后神经的

3个分支即根支、足底内侧神经和足底外侧神经。

后期手术采用屈肌支持带和拇展肌之间的平行于屈肌支持带的直切口(图2)，长约1.5 cm，向后经皮肤皮下潜行，在关节镜下切断屈肌支持带，向前方牵拉拇展肌肌腹，在显微镜下显露胫后神经主干及3个分支，切除包绕神经分支周围的纤维隔，彻底松解神经，一般不继续打开神经外膜。止血彻底后间断缝合皮肤。弹力绷带予以踝关节制动。术后即可拄拐下地轻微活动，术后10 d切口拆线。3周后患肢可完全负重活动。

图1 改良微创神经减压术治疗见附管综合征切口

1.5 效果评定 采用视觉模拟评分法(VAS)评估治疗前后的疼痛程度［1］。VAS下降率≥80%为明显缓解，20% ～80%为缓解，≤20%为无变化，VAS上升者为恶化。同时对比患者术前术后足底两点辨别觉、深感觉及肌电图神经传导速度变化。

1.6 统计学处理 使用SPSS19.0软件包对实验数据进行统计学处理。患者手术前后神经传导速度的比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术顺利，术后即可下地行走，手术当天症状均有不同程度的减轻，疼痛明显缓解120侧患肢(90%)，缓解14侧患肢(10%)。麻木缓解28侧患肢(82%)。同时足底两点辨别觉和深感觉均有明显改善，缓解率在85%。复查肌电图显示神经传导速度上升(45.2 ±3.2)m/s，P ＜0.05。除早期1例糖尿病患者出现内踝切口延迟愈合外，其他切口均愈合良好。

3 讨 论

跗管综合征，又称胫后神经卡压综合征，是胫后神经通过内踝屈肌支持带下面的骨纤维管时，受到卡压而产生的一系列症状和体征。本综合征首先于1962年由Keck［2］报道。一般以单侧为多见，全身性疾病，如糖尿病、类风湿则可导致双侧发病。任何因素使跗管间隙减小，导致胫后神经或分支受到牵拉、摩擦或压迫均可引起跗管综合征。

对跗管的解剖研究表明，跗管是界于内踝与跟骨之间由屈肌支持带所形成的一个骨－韧带管。其底自上而下为内踝、距骨、跟骨。支持带的深面发出纤维隔将它分为四个骨－纤维管［3］，其内通过胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉与神经、踇长屈肌腱和胫后神经主干及其分支。胫后神经在跗管近端分出的分支为跟神经，在跗管深面胫后神经分为足底内侧神经、足底外侧神经两个终支，这两个终支穿过踇展肌腱膜下方的纤维孔进入足底。跗管综合征的常见原因有:外伤导致的骨折或脱位均可导致跗管空间变小;新生物压迫:如肌腱腱鞘囊肿、神经瘤、神经鞘膜瘤、脂肪瘤等;全身性因素，如糖尿病、类风湿、痛风等原因引起的神经肿胀，系统性因素在近年来呈现增多的趋势［4］。跗管综合征起病缓慢，早期可出现足底或足跟部间歇性疼痛。疼痛逐步加重，常有夜间痛醒，活动足部后疼痛常能缓解;后进一步出现足底或足跟麻木。典型症状为足趾、足跟疼痛，足底烧灼或针刺样疼痛，从足底延伸到内踝。检查足底感觉障碍，内踝处叩击可见Tinel征阳性。肌电图检查90%患者神经传导速度减慢。X线片可确定有无骨质变化。诊断时需与下列疾病相鉴别:下肢动脉闭塞性疾病、坐骨神经痛、足底筋膜炎等。由于跗管综合征的症状多不典型，有学者建议采用三重压力试验［5］结合超声检查［6］来提高诊断的准确性。

近年来，由于糖尿病发病率增高，糖尿病周围神经病变导致的跗管综合征发病人数不断增多。其特点是双侧发病，常常合并下肢的腓总神经和腓深神经卡压和双下肢的正中神经、尺神经卡压，出现四肢的疼痛麻木症状。动物实验也验证了糖尿病可导致跗管综合征［7］。

跗管综合征若经非手术治疗效果不佳，则需要手术治疗。局部的Tinel征阳性可作为判断手术预后的重要指标［8］。由于跗管较长，其内解剖结构复杂，既往常规采用包绕内踝的弧形切口，长约8 cm，优点是术中显露较好，缺点是损伤较大，踝关节区域皮肤张力大，术后需要长时间的固定，尤其是对于糖尿病患者而言，术后切口愈合是一个巨大的挑战。本研究早期采用较小的皮纹弧形切口，术中增加皮下潜行分离范围，能取得常规手术相同的手术效果，但仍然存在皮肤切口张力较大的缺点。有人采用位于内踝尖附近的皮肤切口导入关节镜，但跗管走行较长且L形走行，远端显露不够满意，因而有学者建议采用多切口手术［9］。

采用微创神经减压手术治疗跗管综合征，具有创伤小、松解彻底、切口易于愈合、恢复快的优点，尤其适合糖尿病神经病变引起的跗管综合征或全身情况不佳的老年患者。

［1］Steven J，Linton K，Gunnar G.The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain［J］.Pain，1983 ，17(1):57 －65.

［2］Keck C.The tarsal tunnel syndrome［J］.J Bone Joint Surg Am，1962，44:180 －182.

［3］Dellon A L.The four medial ankle tunnels:a critical review of perceptions of tarsal tunnel syndrome and neuropathy［J］.Neurosurg Clin N Am，2008，19(4):629 －648.

［4］Tracy J A，Dyck P J.The spectrum of diabetic neuropathies［J］.Phys Med Rehabic Clin N Am，2008，19(1):1－26.

［5］Abouelela A A，Zohiery A K.The triple compression stress test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome［J］.Neurosurgery，2006，59(1):89 －91.

［6］El Shazly O，El Shazly A，Desouky A.Anatomical bases of endoscopic tarsal tunnel release:anatomical and ultra－sonographic study with a preliminary clinical report［J］.Surg Radiol Anat，2011，33(10):936.

［7］Dellon A L，Dellon E S，Seiler WA 4th.Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin－induced diabetic rat［J］.Microsurgery，1994，15(4):265 － 268.

［8］Dellon A L，Muse V L，Scott N D.A positive Tinel sign as predictor of pain relief or sensory recovery after decompression of chronic tibial nerve compression in patients with diabetic neuropathy［J］.J Reconstr Microsurg，2012，28(4):235 －240.

［9］Krishnan K G，Pinzer T，Schackert G.A novel endoscopic technique in treating single nerve entrapment syndromes with special attention to ulnar nerve transposition and tarsal tunnel release:clinical application［J］.Neurosurgery，2006，59(Suppl 1):89 －100.

［10］Gould J S.The failed tarsal tunnel release［J］.Foot Ankle Clin，2011，16(2):287 －293.

Treatment of tarsal tunnel syndrome by micro－invasive surgical decompression of peripheral nerves

XU Yi，DU Shiwei，LI Dongmei，and MAO Gengsheng.Department of Neurovascular Surgery，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China

ObjectiveTo study the efficacy of micro－invasive decompression of posterior tibial nerves in treating tarsal tunnel syndrome.Methods Ninety－two patients with tarsal tunnel syndrome

micro－invasive decompression of posterior tibial nerves.All these patients had either their physical examination findings or nerve conduction studies proved to be consistent with tarsal tunnel syndrome.Results The symptoms of numbness and pain in all patients were relieved immediately after operation.Complications included only one delayed wound healing.Conclusions Micro－invasive decompression of posterior tibial nerves is an effective and safe method for the treatment of tarsal tunnel syndrome.Patients demonstrate a high return－ to－work rate and an extremely low complication rate.

tarsal tunnel syndrome;decompression of posterior tibial nerve

R658.3

徐 祎，男，1974年出生。博士，主治医师。主要从事周围神经疾病的临床工作。

100039 北京，武警总医院神经血管外科

毛更生，E －mail:neurology@163.com

(2012－08－01收稿 2012－10－02修回)

(责任编辑 梁秋野)