中国内地新生儿听力筛查情况的回顾性分析*

韩冰 历建强△ 兰兰 李倩 王大勇 王秋菊

新生儿普遍听力筛查是早期发现和诊断听力障碍的重要策略之一。二十世纪90年代初，美国联邦政府率先立法在全国范围内推广新生儿听力筛查，并制定了相应的监测、随访制度[1]。1998年，欧盟发表共同声明，认可新生儿听力筛查并在欧洲启动这一项目[2]。2000年，我国政府以中华人民共和国母婴保健法的形式肯定了进行新生儿听力筛查的意义和必要性，并开始在全国范围内广泛开展此项工作[3]。经过十年的推广和努力，我国内地新生儿听力筛查工作成效卓著，并积累了一定数量的与新生儿听力筛查相关的文献和数据，但文献质量良莠不齐，数据分散，急需进行收集整理，回顾性分析，从而客观分析我国内地新生儿听力筛查的现状，找出存在的主要问题，以便有效指导我国新生儿听力筛查工作的推进和完善。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 由两名研究人员分别通过CBMdisc数据库(SinoMed版)、PUBMED和互联网检索1998～2008年间发表的有关中国新生儿听力筛查的数据文献。以“新生儿”、“听力筛查”、“耳声发射”、“自动判别听性脑干反应”等分别作为主题词进行中文文献检索，以“Newborn”、“Hearing loss”、“Screening”、“China”等作为主题词进行英文文献检索，对入选资料逐份筛查，选取已正式发表的文献，人群限定为中国内地，文献内部数据包含新生儿听力筛查人数、耳聋发病率、听力筛查时间、耳聋高危因素等，排除综述、专著及样本重复文献。

1.2统计学方法 对所有数据按照类别分组，统计方法为Meta分析，所有统计使用SPSS13.0软件进行。分组数据首先采用χ2检验进行异质性分析，同质则采用固定效应模型合并分析；如各文献结果具有临床同质性，但出现统计学异质性，则采用随机效应模型合并分析[4]。

统计指标包括：①各省市新生儿听力筛查相关文献报道情况；②相关流行病学指标，如新生儿性别、民族、是否伴发其他症状或体征及致聋高危因素；③新生儿听力筛查指标，如筛查时间、技术手段、初筛通过率、复筛通过率、耳聋发病率、随访情况等；④各省市新生儿聋病检出情况。

2 结果

2.1纳入文献情况 (表1)

表1 各省市新生儿听力筛查相关文献发表情况及新生儿聋病检出情况

2.1.1文献分布 本文共纳入新生儿听力筛查相关文献129篇，皆为中文期刊，其中30篇为中国科学引文数据库(CSCD)核心期刊收录，分别来自全国26个省直辖市。其中，以发表篇数排名前六名的省市合计86篇，核心期刊收录17篇。各篇文献数据间无交叉重叠，可行整合统计分析。

2.1.2聋病检出情况 110篇文献报道了耳聋发病率情况。其中，普通病房24省，新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)18省。各省新生儿耳聋发病率经汇总分析统计，普通病房波动在0.06%(湖北)～0.57%(河南)之间，大部分集中在0.1%～0.4%；NICU新生儿波动在0.37%(辽宁)～7.35%(吉林)之间。

2.2分组指标比对分析

2.2.1性别对比 有明确性别差别的报道中，男48 413例，女43 382例，其中有6篇文献对不同性别新生儿的耳聋发病率进行了对照分析，结果均无统计学差异。余613 599例性别未写明。经合并分析，支持固定效应模型的假定，结果无明显差异(P>0.05)，新生儿聋病发病率性别间无差别(图1)。

2.2.2耳聋发病高危因素 33篇文献对正常新生儿与高危因素新生儿的筛查结果进行了对比，均报道差异有统计学意义(图2)。统计策略支持随机效应模型的假定，说明结果差异有统计学意义(P<0.05)。其中14篇文献对10项高危因素新生儿间耳聋差异进行了对比(表2)，经高危因素之间率的多重比较，耳聋家族史及颌面畸形与其他高危因素新生儿组间耳聋发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 NICU新生儿10项高危因素间筛查结果差异的统计分析

注：各高危因素间进行齐性检验，χ2=88.840 6，P=0.000 0；率的多重比较(Scheffe法)：#耳聋家族史及颌面畸形与其他组间比较，P<0.05；△早产儿组与窒息组比较，P<0.05

2.2.3初筛时间 文献报道的初筛时间均在出生后24～72 小时之间， 7篇文献就新生儿初筛的最佳时间进行了对照和论证。支持随机效应模型的假定，出生后48小时与72小时比较，筛查通过率差异有统计学意义(P<0.05)，支持出生后72 小时为初筛最佳时间(图3 )。

2.2.4筛查方法 129篇文献报道认可耳声发射(OAE)和听性脑干反应(ABR)联合应用是最简便、有效、可行的筛查技术手段。其中17篇文献(36 164人)仅采用OAE作为初筛手段，112篇文献(669 230人)采用这两种技术进行联合筛查，其中15篇还采用其他方法做了进一步验证(如40 Hz相关电位、听性稳态反应、声导抗等)。其余文献报道未通过者转上级医院进一步复筛及检查，但无随访记录，结果不明。

2.2.5筛查结果 129篇文献中，明确筛查对象为普通病房新生儿的有71篇，总体OAE未通过率为2.71%(7 906/292 104)，总体AABR未通过率为11.00%(532/4 836)，最终确诊为耳聋的总体发病率为0.20%(880/447 604)。明确筛查对象为NICU新生儿的有15篇，其总体OAE未通过率为11.99%(453/3 776)，AABR未通过率为16.02%(79/493)，最终确诊为耳聋的总体发病率为2.29%(79/3 446)。经χ2检验，NICU各项数据指标均高于普通病房新生儿(P<0.05)。

2.2.6随访情况 61篇文献报道了随访情况，同时对失访原因进行了分析。总体失访率为3.95%(10 714/271 069)。文献分析认为造成失访的首要原因是家长对新生儿听力筛查的意义及重要性认识不足，放弃复筛或诊断；其次是转诊后失访等。

3 讨论

3.1回顾性分析的时机和作用 自1998年始，我国广泛开展新生儿听力筛查已有十年之久，随着工作的深入，与之相关的文献报道和数据也日渐增多，这些文献和数据地域分布不均，相对独立，且质量差别较大。目前迫切需要对这些数据进行回顾总结和定量评价，初步确定重要的流行病学指标，如：耳聋检出率、最佳筛查时间、耳聋发生率是否存在性别差异、对我国耳聋发病影响较大的高危因素等，为今后开展相关工作提供参考和依据。

图1 新生儿不同性别之间筛查结果比较

图2 正常儿组与高危因素组初筛通过率比较

图3 不同初筛时间筛查通过率比较

3.2定量评价偏倚和文献排除标准合理性 本研究之检索策略采取多检索词和多数据库联合检索，使所收集文献尽量全面。考虑未发表资料的可信度，以及港澳台地区和内地政策不同，入选标准限定为1998～2008年间正式发表的与中国内地新生儿听力筛查有关且包含本研究所需要数据的文献。为尽量排除选择偏倚，由不同研究人员分别交叉筛选，最终纳入的129篇文献来自全国26个省、71个地区、120家医疗机构，皆为中文文献，在此范围内再根据数据特征分组统计分析。

129篇文献中，发表篇数排名前六名的省份合计86篇；共有30篇文献为CSCD核心库收录，排名前六名的省份占17篇。在总计705 394名接受筛查的新生儿中，前六名省份合计为517 095名，占73.3%。由此可见入选文献存在明显发表偏倚，但单独数据有较高真实性，可行整合统计分析[5]。同时，这种偏倚也如实反映了中国内地开展新生儿听力筛查工作的现状，不同地区发展不均衡，经济发达地区对卫生保健投入大，基础好，筛查率高，发表高质量文献的条件和意识较强，而欠发展地区基础薄弱，开展相关工作和科研面临重重困难。

3.3本研究结果的意义 新生儿听力筛查责任重大，需要明确的问题多。本研究入选文献较多，根据统计数据的不同对文献再依类分组，进行数据合并分析，对多个急需明确的问题得出综合结论，效率较高。但也要注意对待统计结果要合理判断分析，避免偏倚甚至误导。

3.3.1NICU新生儿的耳聋发生率明显高于普通病房新生儿 本研究显示，NICU新生儿耳聋发病率(2.29%)明显高于普通病房(0.20%)。有报道[5]NICU患儿至少出现单耳听力障碍的比例可达到10.2%[6]。说明出生时有高危因素的新生儿是听力筛查和随访的重点，提高NICU新生儿的筛查率，将使这项工作更加高效。

3.3.2与中国内地新生儿聋病发生相关的高危因素 本研究对NICU与普通病房新生儿皆可获得的四项(胎龄、体重、产式、血胆红素)指标合并统计结果显示：低体重为耳聋发病高危因素(P<0.05)，胎龄、产式、胆红素指标差异在耳聋发病中无统计学意义。值得关注的是，早产和高胆红素血症是早已明确且被纳入我国新生儿听力筛查操作指南的耳聋高危因素，且在很多文献中都被证实[6～8]。本研究结果显示这两项指标的差异不足以造成耳聋发病率的不同，可能与采样数据的偏倚有关，随着更严格的随机对照实验(RCT)的数据积累，会进一步得到确认。

在十项不同高危因素组间，经率的多重比较，发现仅耳聋家族史及颌面畸形与其他高危因素组以及早产儿组与窒息组间耳聋的发病率有统计学差异(P<0.05)。确认遗传因素和先天发育畸形在我国内地耳聋发病中的重要作用，有文献证实颌面部畸形的患儿合并中耳炎症和内耳畸形的比例更高[9]。

在所有致聋因素中，遗传原因所造成的耳聋比例很高，有文献统计，在美国4岁及4岁以内存在听力损失患儿中，遗传因素所占比例为61%～66%，而且由于表型的异质性，通过了常规听力筛查却表现为迟发性耳聋的患者也在增加[3]。Wang[10]等通过开展多中心的新生儿听力和聋病易感基因联合筛查已经证明，联合筛查提供的耳聋遗传信息，可发现更多的潜在或迟发性聋新生儿。

3.3.3最佳筛查方案 本研究确认，OAE和AABR联合应用于新生儿听力筛查，可从外耳、中耳、内耳、脑干中枢的完整通路进行良好的检查，是目前最佳筛查方式和手段，尤其对于NICU新生儿进行联合筛查更为必要，OAE筛查通过但经ABR检出的聋儿不乏报道[11]。近年来，通过了OAE筛查而ABR没有通过的小儿听神经病患儿在两者的联合筛查中也时有被检出和确诊[12，13]，这也充分体现了联合筛查的重要性。本研究统计筛查中采用OAE和ABR筛查的新生儿比例约为60:1(292 104:4 836)，说明ABR在筛查中的应用明显不足，一些单位仅对OAE筛查未通过的新生儿才进行ABR筛查，这造成ABR总体未通过率较高，达到11.00%(532/4 836)，相信随着ABR筛查的普遍应用，其总体未通过率会逐步下降，这也提示了今后筛查工作中要改进的一个方向。

在筛查时间的选择上，本研究证实出生后72小时为最佳筛查时间。实际工作中，由于顺产产妇大部分于生后48小时之内出院，为避免漏筛和工作方便，操作人员往往在48小时内对新生儿进行筛查。本研究提示，如果有条件，仍应尽量于生后72小时进行筛查，此时的初筛通过率高，可以明显降低需要复筛的比例。虽然有的研究认为出生30天后筛查通过率更高[14]，但实际操作性不强，而且会增加漏筛人数，选择72小时进行初筛更符合我国国情。

3.4存在的主要问题

3.4.1各地区和单位间的不统一 129篇文献中，筛查手段、筛查策略、筛查标准、筛查时间皆不统一，这为统计和综合分析数据制造了很多困难。这不仅反映了各个单位制定筛查方案时的随意性，也说明迫切需要推广统一的筛查流程。

3.4.2筛查率和随访率低 我国1998～2008年之间，年平均出生新生儿约1 600万，十年时间出生的新生儿总约1亿6千万，而此次收集的见诸文献的筛查新生儿不足100万，虽然有些单位初筛率很高，但从全国范围来看，总体筛查率仍很低。同时，失访的问题也很突出，虽然统计总体失访率为3.95%(10 714/271 069)，但提及随诊数据的文献不足半数(61/129)，且集中于经济发达地区和优质文献，因此， 实际失访率可能远高于此数据。而且，随访的质量缺乏统一标准，用基本信息代替实际随访的情况很普遍，或者仅仅被动接诊而没有追访，这也影响了随诊数据的可信度。而筛查率和随访率的提高依赖制度的建立和推广宣教，也有文献提到，接受了听力和基因联合筛查的新生儿随诊率更高[15]。2007年，我国开始试点实施新生儿听力和基因联合筛查，意在早期发现迟发性耳聋患者并做到目标性随访，使更多的潜在迟发性聋患儿早期被发现，其中有些通过积极预防可以延迟甚至避免耳聋的发生，实现真正意义上的早期预防和干预[16]。

4 参考文献

1 Early identification of hearing impairment in infants and young children.National Institues of Heath Consensus Development Conference Statement.Mar 1～3.1993.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

2 卜行宽.新生儿听力筛查的过去、现在和将来[J].中国听力语言康复科学杂志,2008,6:70.

3 王秋菊.新生儿聋病基因筛查—悄然的革命[J].听力学及言语疾病杂志,2008,16:83.

4 杨娟,郑青山.Meta 分析的统计学方法[J].中国临床药理学与治疗,2005,10:1 309.

5 Egger M,Smith GD.Misleading meta-analysis[J].BMJ,1995,310:752.

6 Lima GM, Marba ST,Santos MF.Hearing screening in a neonatal intensive care unit[J].J Pediatr (Rio J),2006,82:110.

7 Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, et al.Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors, and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery[J].Otol Neurotol,2005,26:1 186.

8 Khaimook W, Chayarpham S,Dissaneevate S.The high-risk neonatal hearing screening program in Songklanagarind Hospital[J].J Med Assoc Thai,2008,91:1 038.

9 Chen JL, Messner AH,Curtin G.Newborn hearing screening in infants with cleft palates[J].Otol Neurotol,2008,29:812.

10 Wang QJ,Zhao YL,Rao SQ,et al.Newborn hearing concurrent gene screening can improve care for hearing loss:A study on 14,913 Chinese newborns[J].Int J Pediatr Otorhi,2011,75:535.

11 Berg AL, Spitzer JB, Towers HM, et al.Newborn hearing screening in the NICU: profile of failed auditory brainstem response/passed otoacoustic emission[J].Pediatrics,2005,116:933.

12 郭玉芬, 刘晓雯, 关静, 等.西北地区非综合征型耳聋患者GJ B2、SLC26 A4基因突变的分子流行病学研究[J].听力学及言语疾病杂志,2008,16:263.

13 李兴启,闻雨婷.听力筛查与小儿听神经病[J].中国医学文摘.耳鼻咽喉科学,2007,22:14.

14 刘世新, 邬沃乔, 刘一心, 等.新生儿听力筛查初筛时间探讨[J].听力学及言语疾病杂志,2009,17:12.

15 历建强，纪育斌，李倩，等.新生儿听力与聋病易感基因联合筛查对新生儿听力随访的意义[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18：415.

16 王秋菊, 赵亚丽, 兰兰, 等.新生儿聋病基因筛查实施方案与策略研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:809.