临床药师在静脉用药调配中心审方工作中的实践与体会

郑观芸 谢法东 祝培友 鲍应麟 孙京峰

[摘要] 目的：促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效、经济。方法：借助药物咨询、用药安全监测系统及相关文献对我院静脉用药调配中心配液医嘱的合理性进行审核、分析。结果：常见的不合理医嘱包括溶媒选用不当、剂量浓度问题、给药频次不当、配伍禁忌、中药注射剂使用不当、医嘱录入错误等问题。结论：临床药师可借助静脉用药调配中心平台开展相应的临床药学工作，促进医院临床药学发展。

[关键词] 临床药师；静脉用药调配中心；审方

[中图分类号] R969.3[文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-163-03

Practice and experience of prescription control of clinical pharmacist in pharmacy intravenous admixture services

ZHENG Guanyun, XIE Fadong, ZHU Peiyou, BAO Yinglin, SUN Jingfeng

The First Hospital of Zibo City Affiliated to Weifang Medical College, Shandong Province, Zibo 255200, China

[Abstract] Objective: To promote reasonable use of clinical medicine and ensure security, effectiveness and economy of drug use for patients. Methods: Medicine consultation, drug safety monitoring system and related articles were used to examine and verify the rationality of medical order in the pharmacy intravenous admixture service. Results: Solvent improper selection, concentration problems, frequency and joint improper of drug use, inappropriate use of traditional Chinese medicine injection, wrong copy of medical order were included in unreasonable medical order. Conclusion: Clinical pharmacist can work efficiently and promote the development of clinical pharmacy in hospital with the help of pharmacy intravenous admixture services.

[Key words] Clinical pharmacist; Pharmacy intravenous admixture services; Prescription evaluation

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专业技术人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物配置系统，是集临床应用与科研为一体，并最大限度地保证患者用药安全、合理和开展临床药学服务的重要场所[1]。2011年3月1日，卫生部发布实施的《医疗机构药事管理规定》中第30条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心（室），实行集中配置和供应。”这已成为以合理用药为核心的药学服务的重要内容。我院于2009年3月成立了PIVAS。为提高药品配置质量，加强临床合理用药，从PIVAS成立起，我院在该中心安排了2名经卫生部临床药师培训基地培训合格人员负责审核输液医嘱合理性。本文就临床药师在PIVAS工作的体会及发现的常见不合理医嘱进行了汇总、分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2009年4~8月我院由PIVAS执行的21万余条配液医嘱作为研究对象。

1.2 方法

借助药物咨询、用药安全监测系统及相关文献对我院静脉用药调配中心配液医嘱的合理性进行审核、分析。

2 结果

2009年4~8月我院PIVAS共发现不合理医嘱468条，可划分为8类，不合理用药医嘱的主要问题表现为溶媒选用不当、剂量浓度问题以及给药频次错误。见表1。

3 讨论

3.1 溶媒选用不当

PIVAS配液医嘱中溶媒选用不当主要有以下典型例子：①注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素用复方氯化钠注射液稀释。注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素与复方氯化钠注射液混合后因pH原因，溶液呈现配伍禁忌。按药品说明书要求应选用5%葡萄糖注射液500 ml溶解后滴注。②多烯磷脂酰胆碱用0.9％氯化钠注射液稀释。多烯磷脂酰胆碱在电解质溶液中稀释会析出结晶颗粒，对人体产生危害。正确的方法为使用葡萄糖注射液稀释（如5％、10％葡萄糖注射液、5％木糖醇）。③呋塞米用20%甘露醇注射液稀释。20%甘露醇注射液为过饱和溶液，加入其他药物时容易析出结晶，20%甘露醇注射液不能作为溶媒使用。呋塞米为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，静脉滴注时宜用氯化钠注射液稀释。

3.2 用药剂量问题

3.2.1 给药剂量不足左氧氟沙星0.2 g加入5％葡萄糖注射液500 ml，qd。该处方左氧氟沙星给药剂量不足，极易产生耐药性。按说明书要求，成人每日应给予0.4 g，稀释于5％葡萄糖或0.9％氯化钠注射液250~500 ml，分两次静脉滴注，或者依据循证医学证据，氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，可按日剂量1次给予，抗菌效果好，并可以避免耐药性产生。

3.2.2 给药剂量过大头孢他啶3.0 g加入0.9％氯化钠100 ml，bid。该处方为神经外科某89岁老年女性患者应用，患者体重40 kg，处方给药剂量过大。头孢他啶主要经肾小球滤过排泄，老年人肾功能减退，可发生药物浓度增高、半衰期延长情况，可导致惊厥、脑病、神经肌肉兴奋和肌痉挛。药品说明书记载65岁以上老年患者头孢他啶用药剂量可减至成人常用量的1/2~2/3，日最高剂量不超过3 g。

3.3 给药频次不当

抗菌药物的使用存在较多给药频次不当的问题。根据药物对细菌的抗菌活性大致将其分为两类：①浓度依赖性抗菌药物，即药物的疗效与血药峰浓度有关，药物的抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。该种药物的用药关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等均属于此类药物。②时间依赖性抗菌药物，即药物的疗效与达到最小抑菌浓度的时间有关。该类药物当其浓度达到一定程度后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加。β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等属于此类药物，但该类药物也存在特殊情况，如阿奇霉素、头孢曲松、头孢尼西，由于其半衰期较长，则一日1次给药足已。

3.4 配伍禁忌

维生素C 3.0 g用10％氯化钾注射液10 ml稀释与维生素K1 30 mg用0.9%氯化钠500 ml配伍使用。从药理作用分析，维生素C可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能，维生素K1可用于合成凝血因子，二者具有协同作用。从理化性质分析，维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此，二者不宜配伍使用[2]。

3.5 中药注射剂使用问题

医嘱1：麝香注射液40 ml，神经节苷脂40 mg，10％氯化钾注射液10 ml，5％葡萄糖500 ml。医嘱2：黄芪注射液20 ml，参麦注射液20 ml，5％葡萄糖250 ml。上述两份医嘱均存在中药注射剂的不合理使用问题。为了提高中药注射剂临床应用的安全性，建议遵循卫生部提出的临床使用中药注射剂七条原则，严禁中药注射剂与其他药品混合配伍使用。

3.6 禁忌证用药

3.6.1 左氧氟沙星用于15岁脑膜炎患者左氧氟沙星0.2 g， 0.9％氯化钠250 ml，bid。药品说明书及药学文献均指出，18岁以下青少年避免应用喹诺酮类药物。因为该类药物在动物实验中发现，可导致骨骼变形、骨化延迟等，因此，左氧氟沙星不是脑膜炎患者首选药物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定[3]。

3.6.2 甲氧氯普胺用于乳腺癌患者甲氧氯普胺20 mg，5%葡萄糖250 ml。甲氧氯普胺具有刺激泌乳素释放作用，会给乳腺癌患者带来不利影响。《临床用药须知》[4]指出，甲氧氯普胺禁用于进行放疗或化疗的乳癌患者。

3.7 医嘱开具错误

调查发现，部分不合理医嘱是由于医生开具错误所致。如硫普罗宁静脉滴注常用剂量为单次0.2 g，qd，而临床医师开具医嘱为单次2.4 g。出现这种情况，临床药师应及时与临床医师沟通，立即修改错误。

3.8 医嘱录入错误

①将肿瘤患者医嘱录入为非肿瘤患者遗嘱。如多西紫杉醇60 mg，0.9％氯化钠100 ml，该组药物与录入患者临床诊断不符，及时与临床医师沟通并立即修改。②将82岁骨折患者医嘱奥美拉唑40 mg，0.9％氯化钠100 ml录入给6岁骨折儿童。③将10%氯化钾注射液录为10%氯化钠注射液。

3.9 个人体会

3.9.1 推动我院临床药学发展PIVAS作为临床药学的一个新的切入点，为我院临床药学的发展带来了新的转机。临床药师通过审方、参与临床查房、收集药品不良反应信息等工作岗位轮换，有利于开拓工作思路，方便其进行药物经济学、药物流行病学及药物利用等方面的研究，拓展临床药学服务的范围，充分发挥临床药师的职业潜能，为临床药物治疗工作发挥更重要的作用，同时进一步促进医院药学发展。

3.9.2 特殊的药物治疗方案临床各个专业的指南及专家共识不断更新，给临床药师审方带来极大的挑战。例如对神经外科急性颅脑损伤患者开具医嘱为纳洛酮20 mg，0.9％氯化钠250 ml，qd。临床药师通过查找药学资料[包括《临床用药须知》（2005版）、《药物临床信息参考》（2008版）和《新编药物学》（第16版）]发现，纳洛酮没有用于急性颅脑损伤的适应证。药品说明书记载：纳洛酮成人常用量，静脉注射0.4~0.8 mg，静脉输注本品可用生理盐水或葡萄糖溶液稀释，将2 mg本品加入500 ml的以上任何一种液体中，使浓度达到4 μg/ml，混合液应在24 h内使用[5]。而该医嘱的纳洛酮用量是药品说明书1次最大用量的100倍。临床药师通过互联网查阅资料方知，纳洛酮剂量0.3 mg/kg可用于治疗急性颅脑损伤，生理盐水稀释至500 ml，输液泵24 h持续静注，连用3日，第4~10日剂量为4.8 mg/d，共用10 d。这种治疗方案不具有法律效力，经与临床医师沟通， PIVAS将医嘱开具药物“打包”由病房自行配置。对于这种情况，临床药师非常困惑，因此，制定一套行之有效的措施，既不影响临床药物治疗，又对患者用药安全、有效具有重要意义。

3.9.3 特殊药物要求我院奥美拉唑由两个厂家供应，每个厂家在用法、用量方面要求不同。上海第一生化药业有限公司生产的奥美拉唑规格为40 mg（附专用溶媒10 ml），药品说明书推荐的用法、用量为静脉推注，一次40 mg，每日1~2次；临用前将10 ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其他溶剂溶解；药品溶解后必须在2 h内使用，推注时间为2.5~4.0 min。阿斯利康制药有限公司生产的奥美拉唑规格为40 mg，药品说明书推荐的用法、用量为将该药溶于100 ml 0.9％氯化钠注射液或100 ml 5％葡萄糖注射液中，静脉滴注，一次40 mg，在20~30 min或更长时间内静脉滴注，每日1~2次，禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释。合理用药监测系统给本院药品提供了详尽的说明书，将药师从传统的手工查询资料的方式中解脱出来，极大地提高了工作效率。

3.9.4 先进的信息网络支持病区医嘱传至临床药师工作站，计算机语音中心可进行呼叫提示。临床药师审核医嘱过程中，根据计算机系统提供患者基本信息及PACS、LIS信息，为患者制定个体化用药方案提供强大信息支持。

综上所述，PIVAS的建立拓宽了医院药学的发展空间，强化了医师、药师和护士之间的协调关系，突出了临床药师在临床用药中的重要作用，改变了重医轻药的局面。同时，对临床药师专业知识的广度和深度提出了更高的要求，促使临床药师更新知识，不断提高与临床医师的沟通能力，为患者用药提供安全、有效、经济保障，顺应医疗卫生改革的方向，改善医院的药占比，为临床药学服务开辟出新的领域。

[参考文献]

[1]宴马成,陈胜新,周东.医院静脉注射液配制业务的进展[J].中国医院药学杂志,2003,23(8):497.

[2]张瑛,习丹,赖小平.维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究[J].药品评价,2005,2(5):369.

[3]卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[4]国家药典委员会.中国药典[S].二部.北京:化学工业出版社,2005:291.

[5]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].成都:四川科技出版社,2008:1595.

（收稿日期:2011-06-13）