后路经椎弓根环形减压三柱重建治疗胸腰椎骨折

任 亮，孙先泽，于金河，赵正琦，刘艳兵

胸腰段是脊柱创伤中最常见的损伤部位，由于屈曲压缩及垂直压缩暴力常导致胸腰段椎体的爆裂骨折，骨块突入椎管造成圆锥或马尾的压迫，导致程度不同的神经损伤。目前治疗胸腰椎骨折时大多采用前路、后路及前后联合入路等手术方式。对于骨块突入椎管＞50%或骨块翻转的患者单纯后路撑开无法达到理想的减压复位，大部分医生主张前路手术，但前路手术对于屈曲分离型损伤和后韧带复合体(PLC)断裂的患者在生物力学上是不稳定的，且大部分脊柱外科医生似乎对后路手术更为熟悉。我科2007年6月～2009年6月共手术治疗胸腰段椎体骨折120例，其中对于骨块突入椎管﹥50%或骨块翻转并且合并后柱断裂、PLC损伤者，采用后路经椎弓根椎管前方骨块切除环形减压三柱重建手术治疗胸腰段椎体骨折20例，取得了良好的疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料

男性15例，女性5例;年龄18～65岁，平均33岁。致伤原因:道路交通伤10例，坠落伤8例，压砸伤2例。损伤节段:T113例，T127例，L18例，L22例。骨折类型:按 AO分类，A型9例(均为 A3型)，B型7例，C型4例，椎体后缘骨块在椎管占位50% ～100%，平均70%，均有后柱结构骨折或PLC损伤;神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级:A级2例，B级4例，C级7例，D级6例，E级1例。

2 手术方法及术后处理

采用全身麻醉，俯卧位。作后正中切口，显露伤椎及上下各1个(C型骨折则需要暴露上下各2个)椎体之椎板和关节突及横突起始部。用C型臂X线机定位，在上下正常椎安置椎弓根螺钉(A、B型骨折安置4枚，C型骨折安置8枚)。固定棒预弯至合适弧度后与两侧椎弓根螺钉连接并撑开固定，使椎体高度得到部分恢复及使突入椎管的骨块部分回纳。取下压迫重一侧的连接棒，另一侧维持固定以保证减压过程中的临时稳定。切除伤椎的棘突及全椎板(对于压迫偏一侧的病例则仅需切除压迫重一侧的半椎板)，椎板切除后即可探及椎管受压部位，切除压迫重一侧的关节突及椎弓根，显露上下两根神经根充分减压并保护。用骨刀及刮匙潜行去除部分椎体后方的松质骨，使突出骨块的下方成为“涵洞”，用反向刮匙从硬膜侧方伸入到硬膜前下压突出的骨块，用髓核钳从侧方取出突入椎管的骨块，使硬膜的压迫得到彻底解除。切除上下椎间盘，清理终板到骨质(对于骨块位于椎体上缘，椎体下半部分及下位椎间盘完好的A3．1．1型骨折则仅需切除上位椎间盘及碎裂的椎体上半部分，保留椎体下半部及下位椎间盘)，精确测量上下椎体间距离，椎体间植入相应长度的钛网(钛网内填充取出的椎体松质骨)或自体髂骨块，安装同侧连接棒，两侧均适当加压后锁紧螺钉，使植入的钛网(或髂骨块)牢固嵌入，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性。安装横联，抗生素盐水冲洗伤口，放置引流管，关闭伤口。术后抗感染及对症治疗，术后48～72h拔除引流管，1周后支具保护下坐轮椅或离床行走。2周拆线，支具保护3个月。

3 评价方法

神经功能恢复情况用ASIA分级进行评估。骨折减压、重建情况采用X线及CT检查进行评估。通过术前、术后1周及术后12个月时的X线及CT片比较椎管侵占率及Cobb角变化;根据以下公式计算:椎管侵占率=(正常椎管前后径－伤椎椎管前后径)/正常椎管前后径×100%，Cobb角=病椎上一椎体上终板与病椎下一椎体下终板连线的夹角。采用SPSS 10．0进行配对t检验，P＜0．05为有统计学差异。

结 果

手术时间2．3 ～3．5h，平均2．8h;术中出血500～1 800ml，平均900ml。术中无神经及硬膜进一步损伤，术后无感染及深静脉血栓等并发症。20例均获随访，平均随访18个月(12～24个月)。椎管侵占率平均由术前63．23%减少到6．47%，Cobb角平均由术前20．60°恢复到 4．90°(表 1)。所有病例脊髓均获得有效减压(图1)。ASIA分级改善2级者10例，改善1级者7例，2例无明显改善者术前均为A级，1例术前为E级者术后仍为E级(表2)。所有病例术后3～6个月复查X线片示无骨折复位丢失，19例术后12个月植骨均达骨性愈合，内固定未见松动、断裂。1例18个月后植骨融合欠佳但病人无任何不适，病人强烈要求取出内固定物，取出内固定物后无不适，仍在观察中(图2)。

表1 患者手术前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

表1 患者手术前、后椎管侵占率及Cobb角(±s，n=20)

与术前比较:*P＜0．05

椎管侵占率(%) Cobb角度(°)术前63．23 ±9．36 20．60 ±1．73术后1 周 5．17 ±2．26* 4．30 ±1．12*术后12 个月 6．47 ±1．31* 4．90 ±1．03*

表2 患者手术前后神经功能分级情况

图1 患者男性，28岁。高处坠落伤。L1椎体爆裂骨折伴椎管内占位，椎板骨折并PLC损伤，后路经椎弓根椎管前方骨块切除减压钛网植入，12个月复查植骨融合，ASIA分级由术前的B级恢复到D级

图2 患者男性，48岁。高处坠落伤。L1椎体爆裂骨折伴椎管内占位，后路经椎弓根椎管前方骨块切除减压髂骨块植入，18个月复查植骨仍未完全融合，ASIA分级由术前的C级恢复到D级

讨 论

1 胸腰椎爆裂骨折手术方式选择

胸腰段是脊柱损伤的好发部位，爆裂骨折常伴有脊髓损伤，主要由椎体后方碎骨块侵入椎管，脊髓前方受压所致。去除脊髓前方致压物，充分减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性及植骨融合是当今公认的治疗目标［1］。对于椎管受压＜50%，骨块无翻转者可利用后纵韧带的韧带复位作用复位骨块，单纯后路复位固定手术即可。但若椎体压缩＞50%的病例即便进行伤椎经椎弓根植骨或伤椎固定，虽然伤椎术后高度大部分恢复，但椎体内骨小梁等结构未能完全复位，存在“空壳椎体”，前、中柱解剖连续性中断，后方张力带功能丧失。因此单纯后路手术无法达到术后前柱的即刻稳定，大部分后路手术(尤其是短节段固定)术后矫形丢失也是因为负重时前柱支撑力量不足引起;传统后路手术的主要缺点是前方减压受限、内固定松动、断裂发生概率较高［2－3］。若椎管受压＞50%，骨块翻转者前后纵韧带在大多数情况下亦已受到损伤［4］，不可能将移位的骨折块复位，所以手术时必须致力于椎管前方减压。目前国外及国内一些医生对胸腰椎爆裂骨折骨块突入椎管＞50%的病例均趋向于前路减压，前路减压可以直接解除压迫物，同时又可以直接植骨或内固定。但前入路的创伤大，解剖复杂，技术要求高，要切断诸多胸腹肌肉，出血多，副损伤多，胸膜、输尿管，甚至血管损伤屡有报道［5］。其次，前路手术只能对前中柱进行融合固定，后柱不能进行固定，不能达到完全稳定的三柱固定［6］。对于伴有后柱骨折或PLC损伤的爆裂骨折单纯前路手术不能重建后柱的稳定性，容易导致内固定的失败。前后联合入路在手术减压、骨折复位和术后的稳定性方面效果是最佳的［7］，但前后联合入路手术时间长，手术创伤大，对于手术耐受力差的患者，Ⅰ期前后路手术的风险较大［8］。笔者采用的后路经椎弓根椎管前方骨块切除减压重建技术，是大多数脊柱外科医生比较擅长的入路，又能充分去除椎管前方致压骨块，达到前路减压的效果，同时又能重建后柱结构的稳定，保证了术后三柱结构的即时稳定性，能有效地解决上述单一前路或后路所面临的困难，同时能达到前后路联合手术的目的。通过侧方环硬脊膜的椎管内减压，彻底清除压迫脊髓骨块，通过后路椎弓根的三柱固定，钛网前、中柱结构的重建，基本解决了脊柱三柱稳定性问题，该术式为单一入路，同一体位，手术创伤小，时间短。

2 注意事项及特点

手术必须注意以下几点:(1)手术时间应在6h内，越早越好，最晚不宜超过2周，有合并伤者待全身情况稳定后即行手术;(2)从CT显示压迫重的一侧进入，可潜行从硬膜前方进行对侧减压;(3)对侧要预置连接棒以保证减压过程中的临时稳定性;(4)椎体的外侧皮质保留可保护节段血管减少出血;(5)一定要显露上下两根神经根，钛网从两根神经根之间置入椎间，将钛网斜向置入再摆正，置入过程中防止神经根损伤。

笔者认为此方法有以下特点:(1)手术简单，椎弓根切除后很容易到达椎管的前方，由于椎体内为松质骨，通过用髓核钳即可掏空椎体形成空隙，对突出骨块的复位和摘除提供了很大的方便，且经后路手术，对于有椎板骨折亦可切除，对于有关节突的骨折和脱位，也容易整复。(2)不会加重脊髓的损伤:对本组20例的临床观察，无一例手术后截瘫平面升高，神经损伤加重，说明此手术安全性有保障。(3)植骨容易:椎管减压后，后路植骨方便、容易。此对脊柱稳定，防止椎体高度再丢失具有重要意义。(4)植骨既可以选择自体髂骨块，也可以选择钛网，但钛网支撑力强，较髂骨块更稳固，笔者更推荐使用钛网。(5)对于骨块位于椎体上部，椎体下部及下位椎间盘良好的A3．1．1型骨折，可保留椎体下部及下位椎间盘;但对于椎体下部有劈裂的骨折，尽管椎体下部没有粉碎，椎体下部及下位椎间盘也必须切除，钛网置于上下椎体间。本组1例植骨融合欠佳的病例考虑是因为将植骨块置于了椎体下部劈裂的骨质上，植骨床不稳定所致。(6)由于内固定器械的进步，特别是椎弓根内固定系统的普及和应用，后路减压后内固定既方便又牢固，A、B型骨折上下各固定1个椎体即可，C型骨折则上下至少各固定2个椎体。(7)手术效果好，本组20例均得到彻底减压，除2例术前A级及1例术前即为E级者，其他患者神经功能均得到不同程度改善。此方法的缺点是进行了半椎板(或全椎板)减压，破坏了后柱原有的结构，若前柱不能顺利融合，则为后续治疗带来了困难，这个问题有待进一步观察探讨。

［1］张志平，沈峰，熊含颖．胸腰椎爆裂骨折并不完全性瘫痪后路手术后的前路手术治疗［J］．中国脊柱脊髓杂志，2008，18(10):797 －798．

［2］袁文．胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨［J］．医师进修杂志，2005，9(2):28．

［3］宋福立，靳安民，王瑞，等．短节段椎弓根内固定系统术后断裂临床分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(6):40－43．

［4］刘树清，胥少汀，李建民，等．后路椎管前方减压治疗爆裂性胸腰椎骨折截瘫［J］．中国矫形外科杂志，1996，6(5):337－338．

［5］ Marietti AJ，DiwanAD．Current concepts inanterior surgery for thoracolumbar trauma［J］．Orthop ClinNorth(Am)，2002，33(2):403 －412．

［6］ Langrana NA，HartenRD，LinDC，et al．Acute thoracolumbar burst fractures:a new view of loading mechanisms［J］．Spine，2002，27(5):498 －508．

［7］ Koroverssis P，Baikousis A，Zacharatos S，et al．Combined anterior plus posterior stabilizationversus posterior shortsegment instrumentationand fusionfor mid－lumbar(L2－L4)burst fractures［J］．Spine，2006，31(8):859 －868．

［8］Payer M．Unstable burst fractures of the thoraco－lumbar junction:treatment by posterior bisegmental correction/fixationand staged anterior corpectomy and titanium cage implantation［J］．Acta Neurochir(Wien)，2006，148(3):299－306．