成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗

钟招明，江建明，王吉兴，瞿东滨，陈建庭

无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)或称为无放射影像异常颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)，是指X线等影像学检查无骨折和脱位，临床上却有脊髓损伤表现的一种特殊类型颈脊髓损伤。随着MRI检查的广泛应用，发现CSCIWOFD在临床上并非少见。CSCIWOFD可发生于儿童和成人，该病在所有颈脊髓损伤中所占比例为3% ～16%［1－3］。CSCIWOFD的手术与非手术治疗一直存在争议。近年来，对CSCIWOFD受伤机制的认识逐渐深入，发现该类损伤的成人患者伤前普遍存在椎管储备间隙减少的病理基础，如颈椎间盘突出、颈椎管狭窄等，伤后其颈部稳定性常遭到破坏。因此，近年来成人CSCIWOFD的手术治疗备受关注。本文分析我院2004年1月～2010年12月手术治疗并获得随访的28例成人CSCIWOFD患者的临床资料，对其临床疗效进行初步探讨。

临床资料

1 一般资料

本组28例，男性25例，女性3例;年龄26～73岁，平均49岁。致伤原因:道路交通伤16例，跌伤10例，坠落伤1例，重物压伤1例。新鲜损伤23例(伤后2周内入院)，陈旧性损伤5例。损伤机制:过伸性损伤17例，屈曲损伤5例，损伤机制不详6例。受伤至就诊时间4h～13个月，其中8h内入院2例，8～24h入院2例，1d～1周入院10例，1～2周入院9例，超过2周入院5例。28例伤前均无临床症状，伤后出现颈脊髓损伤的临床表现。完全性四肢瘫痪2例，不完全性四肢瘫痪26例;中央型脊髓损伤10例。患者颈脊髓损伤程度按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级评价标准:A级2例，B级4例，C级6例，D级16例，E级0例。

影像学检查:28例摄颈椎X线片，其中4例行颈椎CT检查。X线及CT检查均未见颈椎骨折、脱位，发育性颈椎管狭窄2例，退变性颈椎管狭窄8例、颈椎后纵韧带骨化2例、第2、3颈椎阻滞椎1例，颈椎退行性改变15例。所有病例均行MRI检查:脊髓水肿15例，脊髓出血或血肿7例，脊髓软化或空洞6例;26例存在颈椎间盘损伤、突出，其中单节段椎间盘突出9例，两节段椎间盘突出12例，多节段(≥3个节段)椎间盘突出5例;4例有前纵韧带损伤的影像表现。

2 治疗方法

2．1 术前处理 入院后立即予颈围制动或颅骨牵引。2例伤后8h内就诊者给予甲泼尼龙冲击治疗(首先给予甲泼尼龙30mg/kg，于15min之内静滴完，间隔45min后继续以5．4mg/(kg·h)静滴，维持23h)。完善术前准备，受伤后72h内手术2例，7d内手术7例，7～14d内手术7例，＞14d手术12例。

2．2 手术方式 以患者的颈脊髓损伤特点和影像学改变为依据，选择合适手术方式。单节段脊髓损伤者选择前路颈椎间盘切除植骨融合固定术，两节段脊髓损伤者选择前路颈椎间盘切除植骨融合固定术或者前路单椎体次全切除植骨融合固定术，长节段脊髓损伤(≥3个节段)或颈椎管狭窄者选择颈后路单开门椎管扩大成形术。颈椎管狭窄、前纵韧带损伤、椎间盘突出、椎间不稳定者行前路颈椎间盘切除植骨融合固定联合后路单开门椎管扩大成形术。本组前路颈椎间盘切除植骨融合固定术或前路单椎体次全切除植骨融合固定术共18例，颈后路单开门椎管扩大成形术共9例，前路颈椎间盘切除植骨融合固定术联合后路单开门椎管扩大成形术1例。

2．3 术后处理 按颈椎手术围手术期常规治疗与护理，给予激素、脱水、神经营养药物及预防感染等治疗。引流条或引流管1～2d后拔出。下肢功能恢复者在颈围或头颈胸外固定支架保护下鼓励早日下地活动，颈部制动3个月。

3 随访

术后采取定期门诊或电话对患者随访，应用ASIA脊髓损伤分级评价脊髓神经功能，门诊随访时复查颈椎X线片和(或)MRI。

4 统计学分析

统计分析用SPSS 13．0软件完成，患者入院时和末次随访时的脊髓神经功能分级行χ2检验，P＜0．05为统计学有差异。

结 果

所有患者均顺利完成手术，术后出现脑脊液漏1例，重度喉头水肿1例，肺部感染4例，经积极处理后均治愈。28例随访时间6～87个月，平均34．4个月。前路手术患者融合节段获得骨性融合，内固定物无松动和断裂，后路手术患者术后无再次关门现象。7例门诊复查MRI显示椎管容积扩大，颈髓受压缓解(图1～3)。患者末次随访时脊髓神经功能ASIA分级:A级2例，B级0例，C级2例，D级20例，E级4例。除2例完全性四肢瘫痪患者外，26例不完全性四肢瘫痪终末随访时神经系统症状较入院时均有不同程度改善(P＜0．05)。

图1 患者男性，30岁。无骨折脱位型颈脊髓损伤(ASIA分级 D级)，前路颈椎间盘切除植骨融合固定术。a．术前X线片;b．术前MRI;c．术后1周X线片;d．术后14个月取出内固定物，X线片示融合节段获得骨性融合;e．术后19个月MRI示椎管容积扩大，颈髓受压缓解

图2 患者男性，32岁。无骨折脱位型颈脊髓损伤(ASIA分级C级)，行后路单开门颈椎管扩大成形术。a．术前X线片;b．术前CT;c．术前MRI;d．术后24个月X线片示无再次关门;e．术后24个月MRI示椎管容积扩大，颈脊髓无受压

图3 患者男性，59岁。无骨折脱位型颈脊髓损伤(ASIA分级D级)，前路颈椎间盘切除植骨融合固定联合后路单开门颈椎管扩大成形Centerpiece钛板内固定术。a．术前CT;b．术前MRI;c．术后1周X线片;d．术后7个月MRI示椎管容积扩大，颈脊髓无受压

讨 论

1 成人CSCIWOFD的发病基础和损伤机制

自 1982 年Pang 和 Wilberger［4］将 CSCIWOFD列为脊髓损伤的一种特殊类型以来，对此类损伤有很多的分析和探讨。尤其是近年来MRI检查的普及，对此类损伤有了更深入的认识。此类损伤多见于＜8岁或＞50岁的人群。儿童因颈椎小关节面发育不全、关节囊松弛、钩突关节尚未形成、椎旁肌发育纤弱，当有创伤外力时，颈部过伸或过屈易发生一过性半脱位而损伤脊髓。然而，成人CSCIWOFD是在原有颈椎疾患的基础上发生的。颈椎疾患包括发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、后纵韧带或黄韧带肥厚骨化等，易导致椎管储备间隙明显减少，是CSCIWOFD的重要病理解剖学基础。

外力是造成CSCIWOFD的直接诱因。直接损伤的原因多为交通伤、跌伤、坠落伤、重物压伤等。过伸性损伤是其最常见的损伤机制，本组有17例属于该类损伤。应力由下向后上作用于下颌或颌面部，可致使颈椎向后上牵引过伸，使椎管延长变窄，突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带、黄韧带或椎体瞬间轻微的位移，脊髓容易受到挤压损伤。另一种损伤机制是颈椎屈曲-压缩-过伸型损伤，当创伤时颈部反射性采取屈曲保护或者颈椎前部直接受屈曲应力，随后颈椎由屈曲转变为过伸，压应力由前向后传递集中压缩椎间盘并逐渐转变为张应力，损伤的椎间盘向后压迫而损伤脊髓组织。

2 成人CSCIWOFD的影像学诊断

患者入院后在颈围领保护下完成颈椎影像学检查:(1)颈椎正侧位X线片:观察颈椎是否存在骨折脱位及颈椎退行性变程度，测量颈椎管中矢径;(2)颈椎CT扫描及三维重建:观察颈椎有无骨折脱位及是否存在颈椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带骨化等;(3)MRI扫描:观察有无颈椎骨折脱位，脊髓损伤、椎间盘突出损伤、前纵韧带损伤、椎前软组织及颈椎后方软组织等信号改变。脊髓水肿表现为T1WI上呈稍低信号或等信号，T2WI上呈均匀高信号，边缘光滑整齐，均为伤后早期的改变;脊髓出血或血肿常与髓内水肿并存，表现为急性期在T1WI上表现为稍低或等信号，T2WI上为稍高信号，出血灶周围水肿T2WI上呈高信号，亚急性期在T1WI及T2WI上均呈高信号，慢性期在T1WI上呈低信号，而T2WI上呈高信号;脊髓软化或空洞表现呈边界清楚、局灶性或长条状T1WI低信号T2WI高信号区，可伴脊髓肿胀或萎缩，为脊髓损伤的后期改变。

对于成人CSCIWOFD，X线和CT检查无骨折脱位现象，但可以发现其非创伤性病理基础。常规颈椎正侧位X线片可表现为:颈椎生理弧度改变、椎间隙变窄、椎体后缘骨赘、后纵韧带及黄韧带骨化、椎管狭窄、椎管/椎体比值＜0．75。颈椎过伸过屈位片可评价颈椎不稳，有利于判断由于韧带损伤而引起的异常椎间活动［5］。作者的经验:如果术前MRI显示椎间盘损伤、突出改变，床边略过伸过屈位片表现为损伤节段椎间隙异常增宽，术中常可见前、后纵韧带损伤断裂。CT扫描可以显示椎间盘突出、椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化等病理改变。

MRI检查是诊断CSCIWOFD最可靠的手段，对颈脊髓、椎间盘及韧带损伤的诊断具有重要价值［6］。在损伤早期，MRI表现有脊髓水肿，髓内出血或血肿，脊髓受压，前纵韧带断裂，椎前出血，后纵韧带、棘上和(或)棘间韧带损伤，椎管后方软组织损伤等。脊髓损伤晚期的MRI表现有脊髓内囊肿，脊髓软化，脊髓萎缩、变细。MRI不仅可以提高CSCIWOFAD的诊断率，而且对明确其病理基础起到关键的作用，有利于指导临床治疗，特别是手术方式、减压范围的确定，并为神经功能恢复的预测提供了依据。

3 成人CSCIWOFD的手术目的

对于成人CSCIWOFAD患者，以往传统的观点主张以非手术治疗为主，行牵引制动、脱水、糖皮质激素治疗等。有学者认为该类脊髓损伤多为不完全性损伤，正确的非手术治疗能使脊髓功能均有不同程度的恢复，而且手术有可能加重原有的脊髓损伤［7］，但是，非手术治疗的疗效不能令人满意［8－9］。因此，对于成人CSCIWOFD目前大多脊柱外科医师主张手术治疗。

脊髓损伤包括原发性和继发性损伤。CSCIWOFD治疗的目的在于防止或减少脊髓的继发性损害。非手术治疗无法改变患者椎管储备间隙减少的因素，如颈椎间盘突出、椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带骨化和颈椎失稳等，而这些因素是导致 CSCIWOFD病理基础。采用手术治疗可解除脊髓的压迫因素，改善脊髓血液循环，通过充分减压、稳定脊柱为脊髓功能的恢复创造条件，防止或减少脊髓的继发性损害。本组28例中除2例完全性颈脊髓损伤患者外，26例不完全性颈脊髓损伤患者脊髓功能均有不同程度恢复。

4 成人CSCIWOFD的术式选择

手术方式的选择以患者术前MRI、CT、X线片表现为依据。对于局限性颈脊髓腹侧的压迫，如单节段及双节段颈椎间盘突出，孤立性后纵韧带骨化，选择前路减压内固定手术［10］。临床上常采用前路颈椎间盘切除植骨融合固定术或前路单椎体次全切除植骨融合固定术，本组共18例。对于多节段、脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化、多节段颈椎间盘突出等，宜选择后路减压手术［10］。临床上常采用后路单开门椎管扩大成形术治疗，本组共9例。对于多节段颈脊髓压迫合并颈椎不稳定性损伤，如患者除颈椎管狭窄因素以外，还存在前方单节段或双节段、相邻节段或跳跃性节段的前纵韧带损伤、椎间盘突出、节段性不稳定、退变性骨刺形成，宜选择前、后路减压手术［11］。临床上常采用前路颈椎间盘切除植骨融合固定术同期行颈后路单开门椎管扩大成形术，本组1例。

5 成人CSCIWOFD的手术时机

随着对成人CSCIWOFD认识的不断深入，支持手术治疗的临床研究逐渐增多，但是手术时机对颈脊髓功能恢复的影响一直存在争议。较多文献支持早期(伤后3～7d内)手术减压，尤其是在72h内手术可以减轻脊髓水肿、降低脊髓内压力，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发性损害，有助于脊髓 功 能 更 好 地 恢 复［12－14］。Gunnarsson和 Fehlings［15］主张早期手术解除脊髓压迫，但在伤前存在颈椎管狭窄、颈椎退行性变的患者，早期手术(≤24h)和晚期手术(＞24h)的临床结果无明显差异。赵鹏等［16］认为CSCIWOFD是低能量性损伤，其原发损伤已不可避免，这类患者病理基础已长期存在，3周内手术可取得同样的效果。孙宇等［17］通过比较伤后12个月内和＞12个月接受手术的CSCIWOFD患者脊髓功能恢复情况，认为伤后12个月以内接受手术，术后近期和远期脊髓功能恢复均比较满意。McKinley等［18］比较了早期手术(≤72h)与晚期手术(＞72h)的患者脊髓功能恢复情况，发现手术时机对脊髓功能恢复无明显影响，但晚期手术可明显增加患者围手术期肺炎、肺不张等并发症发生率。

总之，CSCIWOFD作为一种特殊的颈脊髓损伤，根据其发病基础、受伤机制及影像学改变，选择合适的前路、后路或前后路联合方式尽早进行积极的手术治疗可以获得较为满意的临床疗效。

［1］ Hendey GW，WolfsonAB，Mower WR，et al．Spinal cord injury without radiographic abnormality:results of the national emergency X-radiography utilizationstudy inblunt cervical trauma［J］．J Trauma，2002，53(1):1 － 4．

［2］ BrackenMB，Shepard MJ，Holford TR，et al．Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours inthe treatment of acute spinal cord injury．Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial．National Acute Spinal Cord Injury Study［J］．JAMA，1997，277(20):1597 －1604．

［3］ CarreonLY，GlassmanSD，Campbell MJ．Pediatric spine fractures:a review of 137 hospital admissions［J］．J Spinal Disord Tech，2004，17(6):477 －482．

［4］ Pang D，Wilberger JJ．Spinal cord injury without radiographic abnormalities inchildren［J］．J Neurosurg，1982，57(1):114－129．

［5］ Pang D，Pollack IF．Spinal cord injury without radiographic abnormality inchildren－ the SCIWORA syndrome［J］．J Trauma，1989，29(5):654 －664．

［6］ Kothari P，FreemanB，Grevitt M，et al．Injury to the spinal cord without radiological abnormality(SCIWORA)inadults［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(7):1034 －1037．

［7］ Gupta SK，Rajeev K，Khosla VK，et al．Spinal cord injury without radiographic abnormality inadults［J］．Spinal Cord，1999，37(10):726 －729．

［8］杨进顺，黄文铎，王胜标．无骨折脱位型颈髓损伤手术与非手术治疗疗效对比观察［J］．中华创伤杂志，2004，20(6):330－332．

［9］孙宇，蔡钦林，王少波，等．无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗［J］．中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3):139－141．

［10］武文杰，陈海，黄德征，等．成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗进展［J］．中国脊柱脊髓杂志，2010，20(9):776－778．

［11］王清，钟德君，王高举，等．颈椎管狭窄伴无骨折脱位型脊髓损伤的MRI表现及手术治疗［J］．中国脊柱脊髓杂志，2009，19(9):659 －665．

［12］ Guest J，Eleraky MA，Apostolides PJ，et al．Traumatic central cord syndrome:results of surgical management［J］．J Neurosurg，2002，97(1S):25 －32．

［13］ Mirza SK，Krengel WR，ChapmanJR，et al．Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury［J］．ClinOrthop Relat Res，1999，(359):104 －114．

［14］顾勇杰，胡勇，徐荣明，等．无骨折脱位型颈脊髓损伤早期手术的临床疗效［J］．脊柱外科杂志，2009，7(5):286－288．

［15］ GunnarssonT，Fehlings MG．Acute neurosurgical management of traumatic braininjury and spinal cord injury［J］．Curr OpinNeurol，2003，16(6):717 －723．

［16］赵鹏，王凯，胡金海．低能量无骨折脱位性颈脊髓损伤特点及治疗［J］．中国现代医学杂志，2010，20(12):1866－1868．

［17］孙宇，蔡钦林，王立舜，等．无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察［J］．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(2):90－92．

［18］ McKinley W，Meade MA，Kirshblum S，et al．Outcomes of early surgical management versus late or no surgical interventionafter acute spinal cord injury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2004，85(11):1818 － 1825．