主动脉夹层患者死亡相关因素分析

林淑梅，唐媛，徐国良，刘雅文

主动脉夹层患者死亡相关因素分析

林淑梅，唐媛，徐国良，刘雅文

目的探讨导致主动脉夹层住院患者死亡的相关危险因素。方法回顾性分析2005年1月—2011年3月在吉林大学第一医院心血管科住院的216例主动脉夹层患者的临床资料，将可能的相关危险因素纳入单因素分析，得出的单因素相关危险因素再纳入多因素分析以得出相关危险因素。结果总体病死率为13.4%，Stanford分型A型病死率为28.9%，B型病死率为3.8%，多因素非条件Logistic回归分析示A型主动脉夹层〔OR=9.84，95%CI(3.37，28.93)〕、收缩压低〔OR=5.16，95%CI(1.00，26.50)〕、有心血管疾病家族史〔OR=5.00，95%CI(1.25，20.02)〕、入院情况危急〔OR=3.44，95%CI(1.51，7.84)〕和有放射痛〔OR=3.25，95%CI(1.05，10.05)〕是5个导致主动脉夹层患者死亡的独立危险因素。结论入院情况危急、有放射痛、A型、收缩压低、有心血管疾病家族史是导致主动脉夹层死亡的独立危险因素。

主动脉夹层;病死率;危险因素

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是由于主动脉中层退行性变或囊性坏死引起主动脉内膜撕裂，血液经内膜撕裂口进入病变的主动脉中层形成夹层血肿，在血管血流压力的驱动力下，主动脉中层沿血管长轴方向进行分离，造成内膜与中层和外膜相隔离，形成夹层［1－2］。

主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，在心血管疾病中病死率仅次于急性心肌梗死，位居第二位［3］。主动脉夹层并不罕见，因其发病凶险，所以入院前病死率高;又因其临床表现无特异性，所以误诊率高。Meszaros等［4］进行的一项大宗人群研究表明:主动脉夹层入院前病死率为21.4%，入院1 h累积病死率为29.8%，入院24 h累积病死率为60.7%，入院48 h累积病死率为75.0%。本研究通过对主动脉夹层患者住院死亡的单因素及多因素分析寻找其死亡相关危险因素，旨在警示临床医生对其进行深入了解，提高诊治水平，降低主动脉夹层的病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集吉林大学第一医院2005年1月—2011年3月出院诊断包括主动脉夹层的患者共216例，其中死亡29例。主动脉夹层的诊断标准:(1)根据国际疾病分类标准，符合ICD－10:I71.0疾病编码;(2)患者的临床症状、体征及实验室检查结果符合《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著、人民卫生出版社，2009年)的诊断标准。依据Stanford分型法，对夹层进行分型:主动脉夹层累及升主动脉，无论远端范围如何的为A型;夹层累及左锁骨下动脉开口以及降主动脉的为B型。

1.2 方法对原始病历进行核实并填写调查表，调查内容包括患者的基本信息、临床症状和主动脉夹层危险因素相关信息等。1.3统计学方法计量资料符合正态分布的以±s)表示，采用t检验;不符合正态分布的以M(P25，P75)表示。计量资料符合正态分布且方差齐的，采用t检验，方差不齐的采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，当列表中有25%及以上的理论频数＜5，且n≥40时选用校正χ2。采用多因素非条件Logistic回归分析进行主动脉夹层患者住院死亡相关危险因素的多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主动脉夹层死亡相关危险因素单因素分析将年龄、性别、高血压、马凡综合征、疼痛、入院评估、分型等进行主动脉夹层患者死亡的单因素分析，结果显示:不同年龄、性别，有无高血压病史、马凡综合征病史者病死率差异无统计学意义(P＞0.05);A型病死率高于B型，且差异有统计学意义(P＜0.001);入院评估情况不同其病死率差异有统计学意义(P=0.001)，入院情况危重者病死率既高于急症者(χ2=9.40，P=0.002)，又高于一般者(χ2=12.68，P＜0.001);有放射痛者病死率高于无放射痛者，差异有统计学意义(P=0.037);不同的治疗手段其病死率差异有统计学意义(P=0.001)，药物治疗者病死率高于介入治疗者(χ2=6.76，P=0.009)，手术治疗者病死率高于介入治疗者＜0.001);有心血管疾病家族史者病死率高于没有心血管疾病家族史者(P=0.044，见表1)。

表1 主动脉夹层患者住院死亡相关危险因素单因素分析Table 1 Analysis of death related risk factors for in－hospital aortic dissection patients

2.2 主动脉夹层患者死亡相关因素多因素非条件Logistic回归分析以单因素分析结果中P≤0.10的因素作为自变量(因治疗手段有混杂因素影响，故被剔除)，是否死亡为因变量，引入多因素非条件Logistic回归分析模型，采用逐步回归分析方法，以纳入标准为0.05，排除标准为0.10进行筛选。最终筛查到放射痛、分型、入院评估、收缩压与心血管疾病家族史是主动脉夹层患者死亡的独立危险因素(见表2、3)。

表2 主动脉夹层患者死亡相关因素的多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Multivariate Logistic regression analysis assignment table of factors related to mortality of aortic dissection

表3 主动脉夹层患者住院死亡相关危险因素多因素非条件Logistic回归分析Table 3 Unconditional Logistic regression analysis of death related risk factors for in－hospital aortic dissection patients

3 讨论

3.1 住院病死率主动脉夹层起病急，进展快，如不及时诊治，其24 h病死率高达30%［5］。由于主动脉夹层患者发病凶险，许多患者未来得及到医院就诊就已死亡，所以到目前为止关于主动脉夹层的病死率仍无一个确切的数字［6］。目前，临床研究报道的多为主动脉夹层的住院病死率。刘亚欣等［7］研究报道，北京阜外医院2004年6月—2007年12月收治的199例主动脉夹层患者住院病死率为13.9%(21/199)，本研究中的主动脉夹层患者的住院病死率为13.4%(29/216)，与刘亚欣等的报道基本一致，低于Hagan等［8］报道的32.5%。主动脉夹层患者的死亡与多种因素有关。患者入院时的病情状况与主动脉夹层的预后有很大的关系。本研究对患者的入院时的病情评估与预后进行分析，结果显示，入院时病情危重者病死率远高于一般者。

3.2 主动脉夹层的类型主动脉夹层类型与患者的预后关系密切，由于升主动脉作为主动脉的起始部位，首先接受心脏泵出的血液，其承受的血流冲击力要远大于主动脉其他部位，剪切力也较高［9］，因此Stanford分型A型主动脉夹层是主动脉夹层患者死亡的一个独立的危险因素，如果管壁本身存在病变，则常有破裂倾向。而Stanford B型所累及的病变部位为升主动脉以外的部位，所承受的冲击力及剪切力均小于升主动脉，因此A型较B型易出现主动脉瓣受损、夹层破裂或心力衰竭等并发症，其病情常较B型严重，预后较B型差。本研究结果显示，A型患者住院病死率(28.9%)显著高于B型(3.8%)，与朱正炎等［10］的报道一致。

3.3 治疗方式许多研究表明，不同的治疗方式对主动脉夹层患者的预后有一定的影响，是主动夹层患者死亡的一个相关因素。许多研究报道介入治疗微创，治疗效果好，能降低主动脉夹层的病死率。本研究中，主动脉夹层患者经介入治疗的病死率为3.2%远低于其他的治疗方式。但治疗方式的选择与主动脉夹层的分型、患者的经济状况等多种因素有关，而主动脉夹层的分型与死亡存在相关性，所以本研究无法说明介入治疗优于其他治疗。

3.4 合并症状本研究中，经过单因素分析和非条件多因素Logistic回归分析，筛选出具有放射痛为主动脉夹层患者住院死亡的危险因素，有放射痛的患者其住院死亡的危险性为无放射痛的3.2倍。考虑可能的原因是:放射痛是由于主动脉夹层的扩展，使疼痛部位发生迁移而造成的，出现放射痛则预示着夹层处于活动期，随着夹层的撕裂，更容易损伤相应受损动脉的供血器官，因此其发生死亡的危险性也更高。这仅仅只是一个推测，因为关于放射痛与主动脉夹层患者住院病死率的报道较为少见，到底有没有关系及其关系的强度需要以后更多的研究去证实。

3.5 收缩压低主动脉夹层多合并有高血压病史［11］，本研究中高血压病史者占75%，但多因素Logistic回归分析显示收缩压低是主动脉夹层患者死亡的独立危险因素〔OR值为5.16，95%CI(1.00，26.5)〕，考虑是由于夹层发生在升主动脉，作为主动脉的起始部位，升主动脉夹层以及主动脉瓣膜损伤均引起收缩降压及四肢血压的不对称，因此收缩压低的主动脉夹层患者死亡的危险性也更高。

3.6 心血管疾病家族史本研究显示，具有心血管疾病家族史是主动脉夹层患者死亡的独立危险因素，病死率为无心血管疾病家族史者的5倍，主动脉夹层患者的心血管病家族史多表现为马凡综合征(12/17)，它是一种结缔组织常染色体显性遗传病，病变为严重的中层囊性坏死，主要累及眼、骨骼及心血管系统［12］。分子学研究表明:马凡综合征与原纤维蛋白－1(FBN1)及重组人转化生长因子β(TGF－β)信息传递异常有关。FBN1及TGF－B信息传递异常引起弹性纤维的异常，从而导致结缔组织脆弱和其机械结构不完整造成血管畸形，因此具有心血管病家族史的主动脉夹层患者死亡危险高。

3.7 本研究的局限性因为主动脉夹层发病凶险，许多患者发病急、病情重，存在院外死亡。而本研究仅收集了2005年1月—2011年3月吉林大学第一医院收治的主动脉夹层患者，其代表性有一定的局限。

综上，入院时情况危急、有放射痛、夹层类型为A型、血压出现收缩压低于90 mmHg、具有心血管疾病家族史是影响主动脉夹层患者死亡的独立危险因素，对于诊断明确或疑似主动脉夹层的患者，一旦出现以上几种危险因素时提示预后不佳，应给予重点看护，迅速诊断，急诊救治，以降低其病死率。

1 吴勇波，曾和松，黄芬，等.主动脉夹层急性期院内死亡危险因素分析［J］.内科急危重症杂志，2008，14(6):293－295．

2 赵红梅，尚福泰，孙虹.主动脉夹层32例急诊诊断及误诊分析［J］.中国全科医学，2009，12(12):2248．

3 Kreutzer C．Repair of subdivided left atrium associated with a persistent left superior vena cava［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116(5):880．

4 Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al．Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection［J］．Chest，2000，117(5):1271－1278．

5 朱源生，陈忠.主动脉夹层患者住院死亡危险因素分析［J］.心肺血管病杂志，2010，29(6):505－507．

6 葛洪霞，郑亚安，马青变.急性主动脉夹层误诊为急性心肌梗死临床分析［J］.中国全科医学，2012，15(4):1380．

7 刘亚欣，樊晓寒，刘卫民，等.主动脉夹层患者临床特征及预后分析研究［J］.中国分子心脏病学杂志，2008，8(5):293－296．

8 Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al．The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):new insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283(7):897－903．

9 Frydrychowicz A，Berger A，Russe MF，et al．Time－resolved magnetic resonance angiography and flow－sensitive 4－dimensional magnetic resonance imaging at 3 Tesla for blood flow and wall shear stress analysis［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136(2):400－407．

10 朱正炎，刘燕，刘小娟.主动脉夹层患者临床特征及预后分析［J］.临床心身疾病杂志，2007，13(3):211－212．

11 赵飞.急性主动脉夹层26例临床分析［J］.中国全科医学，2010，13(1):173．

12 张基本.马凡综合病征合并左室动脉瘤1例［J］.综合临床医学，1996，12(4):190．

Analysis of Risk Factors Related to Death of Patients with Aortic Dissection

LIN Shu－mei，TANG Yuan，XU Guo－liang，et al．Department of Cardiology，the Second Department of the First Hospital of Jilin University，Changchun 130031，China

ObjectiveTo explore the risk factors related to death of hospitalized patients with aortic dissection(AD)．MethodsThe medical records of 216 AD patients admitted to the First Hospital of Jilin University from January 2005 to March 2011 were retrospectively analyzed．Using univariate analysis to screen out related risk factors，then put them into unconditional logistic regression model.ResultsThe overall mortality was 13.4%，the mortality of Stanford type A was 28.9%，type B 3.8%．Unconditional multiple Logistic regression analysis showed 5 independent risk factors causing death of AD patients including A－type〔OR=9.84，95%CI(3.37，28.93)〕，very low systolic pressure〔OR=5.16，95%CI(1.00，26.50)〕，history of cardiovascular disease〔OR=5.00，95%CI(1.25，20.02)〕，critical admission condition〔OR=3.44，95%CI(1.51，7.84)〕and radiating pain〔OR=3.25，95%CI(1.05，10.05)〕．ConclusionA－type，very low systolic pressure，history of cardiovascular disease，critical admission conditionand radiating pain are independent risk factors of AD mortality．

Aortic dissection;Mortality;Risk factor

R 543.1

A

1007－9572(2012)11－3714－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.048

130031吉林省长春市，吉林大学第一医院二部心血管科(林淑梅，徐国良);吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室(唐媛，刘雅文)

刘雅文，130031吉林省长春市，吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室;E－mail:ywliu@jlu.edu.cn

2012－05－05;

2012－10－12)

(本文编辑:李晨)